Lors d’un bilan de fertilité du couple, un spermogramme est systématiquement réalisé chez l’homme. En évaluant différents paramètres du sperme, cet examen biologique permet de mettre à jour différentes anomalies spermatiques, comme l’azoospermie, une absence totale de spermatozoïdes.

Qu'est-ce que l'azoospermie ?

L’azoospermie est une anomalie du sperme caractérisée par l’absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat. Elle entraine évidemment l’infertilité de l’homme, car en l’absence de spermatozoïdes il ne peut y avoir fécondation.

L’azoospermie touche moins de 1 % des hommes dans la population générale, soit 5 à 15 % des hommes infertiles (1).

Les causes

En fonction de la cause, on distingue deux types d’azoospermie :

L’azoospermie sécrétoire (ou NOA, pour non-obstructive azoospermia)

La spermatogenèse est altérée ou nulle et les testicules ne produisent pas de spermatozoïdes. La cause de ce défaut de spermatogenèse peut être :

• hormonale, avec un hypogonadisme (absence ou anomalie de sécrétion des hormones sexuelles) pouvant être congénital (syndrome de Kallmann-Morsier par exemple) ou acquis, en raison notamment de tumeurs hypophysaires qui altèrent le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire ou après un traitement (de chimiothérapie par exemple) ;
• génétique : syndrome de Klinefelter (présence d’un chromosome X supplémentaire), qui touche 1 homme sur 1200 (2), anomalie de structure des chromosomes, (microdélétion, c’est-à-dire perte d’un fragment, du chromosome Y notamment), translocation (un segment de chromosome se détache et se fixe sur un autre). Ces anomalies chromosomiques sont à l’origine de 5,8% des problèmes d’infertilité masculine (3) ;
• une cryptorchidie bilatérale : les deux testicules ne sont pas descendues dans les bourses, ce qui altère le processus de spermatogenèse ;
• une infection : prostatite, orchite.

L’azoospermie obstructive ou excrétoire (OA, obstructive azoospermia)

Les testicules produisent bien des spermatozoïdes mais ils ne peuvent être extériorisés en raison d’une obturation des canaux (épididyme, canaux déférents ou canaux éjaculateurs). La cause peut être d’origine :

• congénitale : les voies séminales ont été altérées dès l’embryogenèse, entrainant une absence des canaux déférents. Chez les hommes atteints de mucoviscidose, une mutation du gène CFTR peut être à l'origine d'une absence de canaux déférents ;
• infectieuse : les voies ont été obstruées suite à une infection (épididymite, prostato-vésiculite, utricule prostatique).

Les symptômes

Le principale symptôme de l’azoospermie est l’infertilité.

Le diagnostic

Le diagnostic de l’azoospermie est fait lors d’une consultation d’infertilité, qui comprend chez l'homme systématiquement un spermogramme. Cet examen consiste à analyser le contenu de l’éjaculat (sperme), d’en évaluer différents paramètres et de comparer les résultats aux normes établies par l’OMS.

En cas d’azoospermie, aucun spermatozoïde n’est retrouvé après centrifugation de la totalité de l’éjaculat. Pour poser le diagnostic, il est cependant nécessaire de réaliser un, voire deux autres spermogrammes, à 3 mois d’intervalle chacun, car la spermatogenèse (cycle de production des spermatozoïdes) dure environ 72 jours. En l’absence de production de spermatozoïdes sur 2 à 3 cycles consécutifs, le diagnostic d’azoospermie sera effectivement posé.

Différents examens complémentaires seront réalisés pour affiner le diagnostic et tenter d’identifier la cause de cet azoospermie :

• un examen clinique avec palpation des testicules, mesure du volume testiculaire, palpation de l’épididyme, du canal déférent ;
• une biochimie séminale (ou étude biochimique du sperme), afin d’analyser diverses sécrétions (zinc, citrate, fructose, carnitine, phosphatases acides…) contenues dans le plasma séminal et issues des différentes glandes du tractus génital (vésicule séminale, prostate, épididyme). En cas d’obstruction des voies, ces sécrétions peuvent être perturbées et l’analyse biochimique peut aider à localiser le niveau de l’obstacle ;
• un bilan hormonal par prise de sang, comprenant notamment un dosage de la FSH (hormone folliculo-stimulante). Un taux de FSH élevé témoigne d’une atteinte testiculaire ; un taux de FSH bas d’une atteinte haute (au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire) ;
• une sérologie par prise de sang, afin de rechercher une infection, comme le chlamydiae, qui a pu ou peut provoquer une atteinte des voies excrétrices ;
• une échographie scrotale afin de contrôler les testicules et déceler des anomalies des canaux déférents ou de l’épididyme ;
• un caryotype sanguin et des analyses génétiques pour rechercher une anomalie génétique ;
• une biopsie testiculaire consistant à recueillir, sous anesthésie, un fragment de tissu à l’intérieur du testicule ;
• une radiographie ou un IRM de l’hypophyse sont parfois proposés si une pathologie haute est suspectée.

Traitement et prévention

En cas d’azoospermie sécrétoire d’origine hormonale suite à une altération de l’axe hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope), un traitement hormonal pourra être proposé pour rétablir les sécrétions hormonales nécessaires à la spermatogenèse.

Dans d’autres cas, une recherche de spermatozoïdes par voie chirurgicale pourra être réalisée soit au niveau des testicules lors de la biopsie testiculaire (technique dite TESE : TEsticular Sperm Extraction) s’il s’agit d’une azoospermie sécrétoire, soit dans l'épididyme (technique MESA, microsurgical epididymal sperm aspiration) s’il s’agit d’une azoospermie obstructive.

Si des spermatozoïdes sont prélevés, ils pourront être utilisés de suite après la biopsie (prélèvement synchrone) ou après congélation (prélèvement asynchrone) lors d’une FIV (fécondation in vitro) avec ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde). Cette technique d’AMP consiste à injecter directement un seul spermatozoïde dans chaque ovocyte mature. Le spermatozoïde étant sélectionné et la fécondation « forcée », l’ICSI permet généralement d’obtenir de meilleur résultat qu’une FIV classique.

Si aucun spermatozoïde ne peut être prélevé, une FIV avec don de sperme pourra être proposée au couple.

Rédaction : Julie Martory, journaliste spécialiste de l'univers parental. Mai 2017