Si les facteurs de risque rénaux prédominent
Les anti-SGLT2 qui permettent de réduire l’incidence des insuffisances cardiaques et/ou la progression de l’insuffisance rénale chronique doivent être privilégiés si la fonction rénale le permet. Dans le cas où les anti-SGLT2 ne sont pas tolérés ou contre-indiqués ou si la fonction rénale est trop altérée, alors il est possible de prescrire un agoniste du GLP-1 dont l’effet préventif cardio-vasculaire a été prouvé par des études cliniques.
Chez les patients à risque CV ou rénaux qui ont atteint le niveau recommandé d’HbA1c et qui n’utilisent pas d’inhibiteur de SGLT2 ou d’agoniste du GLP-1 (alors que leur effet préventif sur le plan CV est prouvé)
Les recommandations offrent trois choix :
-si le patient reçoit déjà au moins deux traitements, considérer de changer l’un d’eux ;
-considérer d’abaisser encore le niveau d’HbA1c en introduisant un I-SGLT2 ou un agoniste de GLP-1 ;
-réévaluer l’HbA1c à trois mois d’intervalle et ajouter un I-SGLT2 ou un agoniste de GLP-1 si l’HbA1C augmente et dépasse le seuil recommandé.
Interrogé par Medscape édition française lors de la présentation de la première mouture des recommandations en juin dernier au congrès de l’ADA, le Pr Michel Marre (chef du service de diabétologie, endocrinologie, nutrition de l'hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris) avait souligné que ces recommandations valorisant ces nouvelles molécules « étaient tout à fait justifiées » et qu’elles pourraient « bénéficier aux patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire qui se retrouvaient pénalisés ».
En l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire ou rénal
S’il est souhaitable de minimiser le risque d’hypoglycémies, quatre familles médicamenteuses peuvent être prescrites (selon la disponibilité et le coût) : les inhibiteurs de la DPP4, les agonistes du GLP-1, les anti-SGLT2, si la fonction rénale le permet, et les glitazones.
Pour limiter la prise de poids ou chez les patients en surpoids, il est possible de prescrire des agonistes du GLP-1 ou des anti-SGLT2, là encore, si la fonction rénale le permet.
Enfin, lorsque la question du coût est au premier plan, les sulfamides hypoglycémiants et les glitazones sont le traitement de choix.
En l’absence de réponse à une bithérapie
L’intensification thérapeutique soit par remplacement de classe soit par des associations de trois antidiabétiques est envisagée dans tous les cas. Lorsque le recours à un traitement injectable est nécessaire, l’insuline basale n’est plus en première ligne : les experts recommandent l’utilisation des agonistes du GLP-1, si le coût de ce traitement peut être supporté par le patient ou les organismes de soins. Dans le cas contraire, l’insuline basale reste de mise.
Comme conclut le Dr Chantal Matthieu, « il est très complexe de faire la part des choses chez ces patients en raison de l’intrication des différents facteurs de risque. Néanmoins, la publication de ces recommandations devrait faciliter la mise en place de traitements personnalisés en accord avec les patients ».
