La polykystose rénale

La polykystose rénale est une maladie génétique qui se traduit par le développement de multiples kystes dans les deux reins, souvent aussi dans d'autres organes comme le foie. L'altération progressive de la fonction rénale est la cause de douleurs rénales et de nombreux symptômes, les formes les plus sévères pouvant imposer dialyse ou transplantation rénale.

Qu'est ce que la polykystose rénale ?

Définition

La polykystose rénale, ou PKR, est une maladie génétique caractérisée par l'apparition progressive de multiples kystes dans les deux reins. Ces kystes se présentent comme des petits sacs de liquide qui grossissent lentement – certains atteindront la taille d'une orange. Le volume des reins  augmente et leur fonction se dégrade à plus ou moins longue échéance.

Le rein assure une fonction essentielle de filtrage et d'épuration du sang, les déchets du métabolisme étant éliminés dans les urines. Il joue aussi un rôle important dans la production d'hormones et d'autres substances indispensables notamment à la régulation de la pression sanguine. L'altération de son fonctionnement s'exprime par des douleurs et par une insuffisance rénale.

Diverses anomalies affectant d'autres organes peuvent être associés aux kystes du rein :

Les kystes du foie sont fréquents mais n'affectent pas sa fonction.

Des anomalies cardiaques, le plus souvent peu graves, peuvent aussi être observées. Dans 25% des cas, il s'agit d'anomalies affectant la valve mitrale.

Environ 8 % des patients présenteraient un anévrisme (dilatation artérielle) intracérébral, soit cinq fois plus que dans la population générale.

D'autres atteintes sont rares ou exceptionnelles :

• diverticules du côlon,
• kystes du pancréas, de l'appareil génital ou de l'arachnoïde (l'une des enveloppes du cerveau),
• troubles de la fertilité masculine…

Causes

La polykystose rénale est provoquée par des mutations génétiques affectant différents gènes, portés par les chromosomes non sexuels également appelés "autosomes" (transmission héréditaire "autosomique").

Deux formes de la maladie existent.

Polykystose rénale autosomique dominante

C'est la forme la plus fréquente, liée principalement à des mutations ciblant deux gènes identifiés dans les années 1990, baptisés PKD1 (75-80 % des cas) et PKD2 (15-20 % des cas). Elle est dite dominante parce qu'une seule copie du gène muté héritée d'un de ses deux parents suffit à provoquer la maladie.

Dans un cas sur dix environ, la mutation se produit "de novo"dans les gamètes ou juste après la fécondation, sans que les parents eux-mêmes soient touchés par la maladie.

En 2016, une troisième gène impliqué dans une forme rare et peu sévère de la maladie a été identifié.

Polykystose rénale autosomique récessive

Beaucoup plus rare, elle est due à la mutation d'un gène baptisé PKHD1. La maladie ne s'exprime que lorsque l'on hérite de deux copies mutées du gène, l'une de son père et l'autre de sa mère (transmission héréditaire dite récessive). 

C'est une maladie grave car elle affecte les enfants en bas âge et peut être mortelle.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l'histoire familiale et sur des examens d'imagerie.

L’échographie est l'examen le plus simple et le moins coûteux, suffisant pour détecter des kystes des reins ou du foie de 4-5 millimètres de diamètre.  Dans les formes de la maladie de révélation précoce, elle permet de mettre en évidence des gros reins à l'aspect typique dès les premiers jours de la vie (voire dès la deuxième échographie fœtale en cas de polykystose récessive). Mais chez la majorité des patients, avant l'âge de 30 ou 40 ans, les kystes sont trop petits pour être observés. 

L'IRM, plus rarement le scanner, sont utilisés pour dépister la maladie plus précocement.

L'identification de la mutation en cause (diagnostic génétique) peut être effectuée par quelques laboratoires.

Les personnes concernées

La polykystose rénale autosomique dominante est l'une des maladies génétiques les plus répandue, et la plus fréquente des maladies rénales héréditaires, touchant aussi bien les hommes que les femmes. Au moins une personne sur 1 000 serait concernée, soit 80 000 à 100 000 personnes en France.

La polykystose rénale autosomique récessive affecterait environ un enfant sur 20 000.

Les symptômes de la polykystose rénale

Hypertension artérielle

Très fréquente comme dans d'autres maladies rénales chroniques, c'est l'un des symptômes les plus précoces, qui peut survenir dès l'enfance ou l'adolescence. Elle est souvent modérée.

Les  autres symptômes liés aux kystes des reins apparaissent en général à l'âge adulte.

Douleurs

Les kystes rénaux provoquent des douleurs chez la majorité des malades.

Les douleurs aiguës peuvent être dues à une infection, au saignement d'un kyste ou au déplacement d'un calcul rénal.

Les douleurs chroniques sont localisées ou diffuses (douleurs lombaires, abdominales ou dans le flanc).  Associées à une sensation de pesanteur, elles sont liées à la pression exercée par les kystes.

Sang dans les urines (hématurie)

La rupture d'un vaisseau de la paroi d'un kyste ou le déplacement d'un kyste peuvent entraîner la présence de sang dans les urines. C'est un symptôme fréquent, qui survient au moins une fois dans la vie de la moitié des malades. Bien que spectaculaire (les urines sont rouges à marron foncé), il est souvent bénin. 

Autres problèmes rénaux

• Calculs rénaux
• Infections des voies urinaires

Insuffisance rénale

Elle apparaît le plus souvent à chez les quadragénaires. La détérioration de la fonction rénale est graduelle et se traduit par un cortège de troubles. Au stade de l'insuffisance rénale terminale, les reins ont perdu plus de 85 % de leur fonction, ce qui met la vie en danger. Environ 500 malades  atteignent ce stade chaque année en France.

Complications non rénales

Le principal symptôme est l’augmentation de volume du foie, observé surtout chez la femme. Elle est associée à des douleurs et compressions d'organes.

Il s'agit aussidu prolapsus de la valve mitrale, celle-ci n'étant plus étanche. Il peut entraîner un souffle au cœur, des douleurs, des palpitations.

Un anévrisme peut être responsable de maux de tête localisés ou de troubles oculaires. Le danger réside dans la rupture d'anévrisme, qui constitue une urgence médicale. 

Les traitements de la polykystose rénale

Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement spécifique.

Mesures hygiéno-diététiques

Pour protéger le plus longtemps possible la fonction rénale, on conseille d'éviter de fumer, de bien s'hydrater, de garder un poids de forme et d'adopter un régime pauvre en sel et en protéines. Certains médicaments toxiques pour les reins, en particulier les anti-inflammatoires, doivent être évités.

En cas de sang dans le urines, le repos et la consommation accrue de liquide suffisent en général à rétablir la situation.

Prise en charge globale

Un suivi régulier est effectué pour contrôler les différents symptômes (douleurs, calculs rénaux…) et complications. L'hypertension artérielle doit être surveillée et traitée. Une ablation chirurgicale des kystes hépatiques symptomatiques est envisageable. Elle constitue rarement une solution pour les kystes rénaux.

Traitement de l'insuffisance rénale terminale

Au stade de l'insuffisance rénale terminale – le plus souvent entre 50 et 60 ans pour les porteurs du gène PKD1, plus tardivement pour les porteurs du gène PKD2 –, il devient nécessaire de suppléer la déficience de la fonction rénale en recourant à la dialyse et/ou à la transplantation rénale.

En France, environ 15 % des transplantations rénales sont effectuées chez des patients atteints de polykystose rénale. La principale complication est le rejet de greffe. Les résultats des transplantations se sont améliorés et aujourd'hui, environ 65 % des greffons sont encore fonctionnels 10 ans après la greffe.

Recherche

Des traitements visant à freiner la croissance des kystes sont en cours de développement et représentent un espoir pour les malades.

Rédaction : Marielle Mayo, journaliste scientifique, Décembre 2018

Références

• La polykystose rénale dominante autosomique, un livret pour les patients et leurs familles, AIRG France. Juin 2017,  troisième édition.
• Transcrire les avancées scientifiques en politiques permettant d’améliorer la prise en charge de la PKRAD en Europe, Forum européen sur la PKRAD,  janvier 2015.
• https://www.filiereorkid.com/polykystose-renale-autosomique-recessive/
• https://www.filiereorkid.com/polykystose-renale-autosomique-dominante/