Invagination intestinale

Due au retournement "en doigt de gant" d'une portion de l'intestin, l'invagination intestinale se signale par de violentes douleurs abdominales. C'est une cause d'urgence médicale et chirurgicale chez le jeune enfant, car elle peut entraîner une occlusion intestinale. Chez l'enfant plus grand et l'adulte, elle peut prendre une forme chronique et signaler la présence d'un polype ou une tumeur maligne.

L'invagination intestinale, qu'est-ce que c'est ?

Définition

Une invagination intestinale (ou intussusception) se produit lorsqu'une portion de l'intestin  se retourne comme un doit de gant et s'engage à l'intérieur du segment intestinal immédiatement en aval. Suite à ce "télescopage”, les tuniques digestives qui forment la paroi du tube digestif s'imbriquent les unes dans les autres, formant un boudin d'invagination qui comporte une tête et un collet.

L'invagination peut affecter n'importe quel niveau du tube intestinal. Toutefois, neuf fois sur dix, elle est localisée au carrefour de l'iléon (le dernier segment de l'intestin grêle) et du côlon.

La forme la plus fréquente est l'invagination intestinale aiguë du nourrisson, qui peut entraîner rapidement une occlusion et une interruption de l'irrigation sanguine (ischémie), avec un risque de nécrose intestinale ou de perforation.

Chez l'enfant plus grand et l'adulte, il existe des formes d'invagination intestinale incomplètes, chroniques ou évolutives.

Causes

L'invagination intestinale aiguë idiopathique, sans cause identifiée, survient généralement chez le jeune enfant en bonne santé,  mais dans un contexte d’infection virale ou ORL à recrudescence hivernale ayant provoqué l'inflammation des ganglions lymphatiques abdominaux.

Les invaginations intestinales secondaires sont liées à la présence d'une lésion de la paroi de l'intestin : un gros polype, une tumeur maligne, un  diverticule de Merckel inflammé… Des pathologies plus générales peuvent aussi être en cause :

• purpura rhumatoïde,
• lymphome,
• syndrome hémolytique et urémique,
• mucoviscidose…

L'invagination intestinale post-opératoire constitue une complication de certaines interventions chirurgicales abdominales.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l'imagerie médicale. 

L'échographie abdominale représente désormais l'examen de choix.

Le lavement baryté, un examen radiographique du côlon effectué après injection d'un produit de contraste (baryte) par voie anale, constituait autrefois l'examen de référence. Les lavements hydrostatiques (par injection de solution barytée ou de sérum salé) ou pneumatiques (par insufflation d'air) sous contrôle radiologique servent désormais à confirmer le diagnostic. Ces examens présentent l'avantage de permettre en même temps un traitement précoce de l'invagination en favorisant la remise en place du segment invaginé sous la pression du lavement.

Les personnes concernées

L'invagination intestinale aiguë touche très majoritairement les enfants de moins de 2 ans, avec un pic de fréquence chez les nourrissons âgés de 4 à 9 mois. Les garçons sont deux fois plus touchés que les filles. 

L'invagination intestinale chez l'enfant de plus de 3-4 ans et chez l'adulte est beaucoup plus rare.

Les facteurs de risques

Des malformation congénitales de l’appareil gastro-intestinal peuvent constituer une prédisposition.

Une  faible augmentation du risque d'invagination intestinale suite à l'injection d'un  vaccin contre les infections à rotavirus (Rotarix) a été confirmé par plusieurs études. Ce risque survient principalement dans les 7 jours suivants l’administration de la première dose de vaccin.

Les symptômes de l'invagination intestinale

Chez le nourrisson, des douleurs abdominales très violentes, d'apparition soudaine, se manifestent par des crises intermittentes d'une durée de quelques minutes. Très pâle, l'enfant crie, pleure, s'agite… Séparées au départ par des intervalles de 15 à 20 minutes, les crises sont de plus en plus rapprochées. Dans les accalmies, l'enfant peut paraître serein ou au contraire prostré et anxieux.

Des vomissements apparaissent rapidement. Le bébé refuse de s'alimenter, et l'on retrouve parfois du sang dans les selles, qui présentent un aspect "en gelée de groseille" (le sang est mêlé à de la muqueuse intestinale). Pour finir, l'arrêt du transit intestinal évoque l'occlusion intestinale.

Chez l'enfant plus grand et l'adulte, les symptômes sont principalement ceux de l'occlusion intestinale, avec des douleurs abdominales et un arrêt du transit des selles et des gaz.

Parfois, la pathologie devient chronique : l'invagination, incomplète, est susceptible de régresser d'elle-même et les douleurs se manifestent par épisodes.

Les traitements de l'invagination intestinale

L'invagination intestinale aiguë du nourrisson est une urgence pédiatrique. Grave voire mortelle si elle n'est pas traitée en raison du risque d'occlusion intestinale et de nécrose, elle est d'excellent pronostic quand elle est correctement prise en charge, avec un risque de récidive très faible.

Prise en charge globale

La douleur du nourrisson et les risques de déshydratation doivent être traités.

Lavement thérapeutique

Neuf fois sur dix, les lavements pneumatiques et hydrostatiques (voir diagnostic) suffisent à remettre le segment invaginé en place. Le retour à la maison et la reprise de l'alimentation sont très rapides.

Chirurgie

En cas de diagnostic tardif, d'échec du lavement ou de contre-indication (signes d'irritation du péritoine…), une intervention chirurgicale devient nécessaire.

La réduction manuelle de l'invagination est parfois possible, en exerçant une contre-pression sur l'intestin jusqu'à disparition du boudin.

La résection chirurgicale de la partie invaginée peut être pratiquée par laparotomie (opération classique à ventre ouvert) ou par laparoscopie (chirurgie mini-invasive guidée par endoscopie).

En cas d'invagination secondaire à une tumeur, celle-ci doit aussi être ôtée. Cependant, il ne s'agit pas toujours d'une urgence.

Rédaction : Marielle Mayo, Journaliste scientifique Octobre 2018

Références

• Épidémiologie de l’invagination intestinale aiguë chez l’enfant de moins de 1 an. Résultats préliminaires de l’étude Epistudy, Arnaud Fotso Kamdem et coll., BEH 10-11, 6 mars 2012.
• HAS, Commission de la transparence, avis du 1er avril 2015.