Hirsutisme : qu'est-ce qu'être hirsute ?

Définition de l'hirsutisme

Il s'agit du développement exagéré de la pilosité dans les zones masculines (barbe, torse, dos...) à partir de l'adolescence ou de façon brutale chez une femme adulte.

Hirsutisme ou pilosité excessive ?

On distingue l'hirsutisme d'une augmentation de la pilosité normale (bras, jambes...) appelée hypertrichose. La pilosité de l'hypertrichose ne touche donc que des zones normales chez la femme, mais les poils sont plus longs, épais et fournis qu'habituellement. 

Contrairement à l'hirsutisme, cette hyperpilosité existe le plus souvent déjà durant l'enfance et elles touche les deux sexes. L'hypertrichose est le plus souvent familiale et elle est fréquente dans le pourtour du bassin méditerranéen et chez les bruns. Les traitements hormonaux ne sont donc pas efficaces et on propose donc généralement une épilation laser.

Causes

L'hirsutisme est le reflet d'un effet des hormones mâles sur l'organisme de la femme. Il existe trois grands types d'hormones pouvant impacter la pousse des poils dans les zones masculines chez la femme :

Les hormones masculines issues de l'ovaire (testostérone et Delta 4 Androstènedione) :

Leur augmentation peut être le reflet d'une tumeur ovarienne sécrétant ces hormones masculines ou plus fréquemment de microkystes sur les ovaires sécrétant ces hormones (syndrome des ovaire micropolykystiques). En cas d'élévation des taux sériques de testostérone ou de Delta 4-androstènedione, le médecin prescrit une échographie endovaginale à la recherche de ces deux pathologies (ovaires micropolykystiques ou tumeur ovarienne).

Les hormones masculines issues de la glande surrénale

Il s'agit du SDHA pour Sulfate de Dé Hydroépi Androstérone sécrété par une tumeur surrénalienne et plus fréquemment il s'agit d'une hyperandrogénie surrénalienne fonctionnelle par augmentation modérée de la sécrétion de 17 hydroxyprogestérone (17-OHP) nécessitant alors une épreuve de stimulation au Synacthène® pour affirmer le diagnostic. Plus rarement, car elle est dépistée de façon systématique à la naissance par un prélèvement sanguin au talon au 3ème jour de vie en mesurant le taux de 17 hydroxyprogestérone (17-OHP) dans le sang, l'anomalie peut être congénitale : il s'agit de l'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase liée à la mutation de son gène sur le chromosome 6.

Le cortisol

L'augmentation du cortisol dans le sang (syndrome de Cushing) peut être due à la prise prolongée de corticoides, une tumeur surrénalienne sécrétant du cortisol ou une tumeur sécrétant de l'ACTH (une hormone faisant sécréter du cortisol par la surrénale).

Les causes tumorales sont souvent d'apparition brutale chez une femme adulte alors que l'hirsutisme présent dès l'adolescence est le plus souvent du à un hyperandrogénisme fonctionnel ovarien ou surrénalien.

En cas de dosages hormonaux normaux et d'échographie ovarienne normale, on parle d'hirsutisme idiopathique.

En pratique donc le médecin demande devant un hirsutisme un dosage sanguin de testostérone, de Delta 4-androstènedione, de SDHA et de 17-hydroxyprogestérone (avec test au Synacthène® si elle est modérément élevée), une cortisolurie en cas de suspicion de syndrome de Cushing et une échographie ovarienne.

Les dosages doivent être demandés sans prise de cortisone, sans contraception hormonale depuis trois mois. Ils doivent être réalisés le matin vers 8h et l'un des six premiers jours du cycle (ils ne doivent pas être demandés les trois premières années de règles chez une adolescente car ils ne sont pas pertinents).

Symptômes

Des poils durs sur le visage, le thorax, le dos... chez la femme.

Le médecin recherche d'autres signes liés à un hyperandrogénisme (augmentation des hormones masculines) : hyperséborrhée, acné, alopécie androgénogénétique ou calvitie, troubles des règles... ou de virilisation (hypertrophie clitoridienne, voix grave et rauque). Ces signes sont évocateurs d'une augmentation des taux hormonaux dans le sang et ne plaident donc pas en faveur d'un hirsutisme idiopathique.

L'apparition brutale de ces signes oriente plutôt vers une tumeur alors que leur installation progressive à compter de l'adolescence est plus en faveur d'un hyperandrogénisme fonctionnel ovarien ou surrénalien, voire d'un hirsutisme idiopathique si les examens sont normaux.

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque d'hirsutisme chez la femme sont notamment :

• la prise de cortisone depuis plusieurs mois (syndrome de Cushing)
• l'obésité : elle peut traduire un problème de cortisol ou s'inscrire dans un syndrome des ovaires polykystiques. Mais on sait aussi que la graisse possède une tendance à favoriser la métabolisation des hormones masculines.
• les antécédents familiaux d'hirsutisme

Evolution et complications possible

L'hirsutisme lié à une tumeur expose aux risques liés à la tumeur elle même, notamment si elle est maligne (risque de métastases...)

L'hirsutisme qu'il soit tumoral ou fonctionnel, outre ses désagréments esthétiques, se complique souvent d'acné, de folliculite, de calvitie de la femme...

L'opinion de Ludovic Rousseau, dermatologue L'hirsutisme est un problème relativement fréquent qui empoisonne la vie des femmes touchées. Heureusement il s'agit le plus souvent d'un hirsutisme idiopathique mais le médecin ne peut affirmer ce diagnostic que lorsque tous les examens ont été réalisés et sont normaux. L'épilation laser a changé la vie des femmes concernées, d'autant qu'elle peut être remboursée en partie par la Sécurité Sociale après entente préalable auprès du médecin conseil, dans le cas de l'hirsutisme avec anomalies des taux sanguins d'hormones masculines.

Traitements

Le traitement d'un hirsutisme repose sur le traitement de la cause et l'association de la prise d'anti-androgènes et de techniques d'épilation ou de dépilation

Traitement de la cause

Ablation d'une tumeur de l'ovaire, de la surrénale, tumeur sécrétant de l'ACTH (souvent située dans le poumon)... le cas échéant.

Association d'une technique de dépilation ou d'épilation et d'un anti androgène

Les techniques d'épilation ou de dépilation doivent être associées à un traitement hormonal anti androgène afin de limiter le risque de repousse de poils drus

Epilation et dépilation

On peut recourir à de nombreuses techniques telles que la décoloration des poils, le rasage, les crèmes épilatoires, l'épilation à la cire voire l'épilation électrique au cabinet du dermatologue qui est douloureuse et fastidieuse.

Il existe une crème à bas d'eflornithine, une molécule antiparasitaire qui, appliquée localement, inhibe l'ornithine décarboxylase, une enzyme participant à la production du poil par le follicule pileux. Il s'agit de Vaniqa® qui, appliquée deux fois par jour, réduit la croissance du poil.

L'épilation laser est indiquée en cas d'hirsutisme étendu. Elle est associée au traitement anti androgène pour éviter les récidives.

Anti androgènes

Le terme anti-androgène signifie que la molécule inhibe la liaison de la testostérone (pour être précis la 5-dihydrotestostérone) à son récepteur. La testostérone n'ayant plus accès à ses récepteurs dans les poils, elle ne peut plus y avoir d'effet stimulant.

Il en existe deux utilisés en pratique courante :

• l'acétate de cyprotérone (Androcur®), est remboursé en France dans l'indication de l'hirsutisme. Elle possède outre son activité anti androgène de blocage des récepteurs, un effet antigonadotrope (elle diminue la production d'androgènes par diminution de la stimulation hypophysaire) et d'inhibition du complexe 5-dihydrotestostérone/récepteur au niveau de la protéine de liaison des androgènes.

Il s'agit d'un progestatif qui doit donc le plus souvent être associé à de l'oestrogène pour mimer le cycle hormonal naturel de la femme : le médecin prescrit le plus souvent un comprimé d'Androcur® 50 mg/j associé à un œstrogène naturel en comprimé, en gel ou en patch, vingt jours sur vingt-huit.

L'amélioration de l'hirsutisme ne s'observe qu'après environ 6 mois de traitement.

• la spironolactone (Aldactone®), un diurétique, peut être proposé hors AMM. Outre son effet anti androgène de blocage du récepteur, elle inhibe la synthèse de testostérone. Le médecin prescrit deux comprimés par jour de 50 ou 75 mg pour aboutir à la dose journalière de 100 à 150 mg/j, en association, quinze jours par mois, à un progestatif non androgénique pour éviter les troubles du cycle. Comme pour l'acétate de cyprotérone, l'effet ne commence à être observé qu'après 6 mois de traitement, parfois un an.

Rédaction : Dr Ludovic Rousseau, dermatologue Juin 2017

Sites d'intérêts et sources

Les sites d'intérêts :

France
www.dermatonet.com site de dermatologie, article sur l'épilation laser du menton

UK
Hirsutism (NHS) : http://www.nhs.uk/conditions/hirsutism/Pages/introduction.aspx

Les sources et références :

Hirsutism: diagnosis and treatment. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Mar;58(2):97-107.Hohl A, Ronsoni MF, Oliveira Md

The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 1):995-1007. Azziz R