Selon la définition du DSM4-R, la caractéristique principale d’une dépression est

• une humeur dépressive,
• avec une perte d'intérêt ou de plaisir pour quasiment toutes les activités,
• d’une durée d’au moins deux semaines.

Chez un enfant ou un adolescent dépressif, on peut observer parfois plutôt de l’irritabilité que de la tristesse. Pour que la dépression soit effective, que le diagnostic soit fait, la personne doit de surcroît présenter au moins quatre symptômes supplémentaires :

- Un changement de l'appétit ou du poids, du sommeil et de l'activité psychomotrice ;
- Une réduction de l'énergie ;
- Des idées de dévalorisation ou de culpabilité ;
- Des difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions.

D’autres symptômes peuvent être présents :

• Une attitude agressive inhabituelle ou une grande irritabilité.
• Une sensibilité émotionnelle excessive (un rien provoque des larmes).
• Une agitation, avec impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d'autres objets) ou au contraire l’impression de penser et d’agir « au ralenti ».

• Une baisse de la libido.
• Des maux de tête, des douleurs au ventre ou au dos.
• Un sentiment de vide,
• Une impression de ne plus rien ressentir.

Ces symptômes de dépression sont accompagnés d'une souffrance significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

À noter que la dépression grave est souvent accompagnée d’autres problèmes psychiatriques, comme des troubles anxieux, des troubles de l’alimentation (anorexie, boulimie) ou encore un abus de drogues ou d’alcool76. En effet, de nombreux dépressifs utilisent ces substances pour soulager leurs symptômes, ce qui peut créer d’autres problèmes de santé (mentale ou physique).

Chez les personnes âgées, la dépression est également fréquente. Elle passe souvent inaperçue, car les symptômes (fatigue, perte de motivation, isolement) peuvent se trouver attribués au vieillissement. Une part importante de cette population ne serait pas diagnostiquée ni traitée5. Certains symptômes de dépression sont plus fréquents chez les personnes âgées que chez les plus jeunes, en particulier :

• Agressivité et colère.
• Douleurs diverses et inexpliquées (maux de dos, de tête...).
• Isolement, repli sur soi.
• Confusion et troubles de la mémoire.
• Sentiment d’être inutile, idées suicidaires fréquentes.

Reconnaître la dépression chez les enfants et les adolescents Chez les enfants. La dépression est assez rare (0,5 %) dans leur cas. On doit toutefois être particulièrement attentif à tout changement soudain de comportement et aux signes de retrait, d’absence, ou au contraire, d’irritabilité ou d’agitation : - il ne veut plus jouer, sortir ou voir ses amis; - il se montre très irritable et pleure souvent; - il se plaint de maux de tête ou de ventre; - il dit qu’il n’a plus envie de vivre ou qu’il n’aurait pas dû naître; - il subit une exclusion et des échecs à l’école; - il grandit, mais prend très peu de poids. Chez les adolescents. La dépression peut être difficile à distinguer des moments de crise ou de confrontation propres à cette étape de la vie. Elle touche de 3 % à 4 % des adolescents, surtout les filles. Les signes suivants sont à surveiller : - un abus d’alcool, de drogues, de médicaments, - un état d’agitation, - une violence verbale, - une indifférence apparente, - une tendance à l’isolement; - un désinvestissement dans les études; - des signes d’automutilation; - une verbalisation d’idées suicidaires.

Les personnes à risque de dépression

Personne n’est à l’abri de la dépression. Les personnes suivantes seraient légèrement plus à risque.

• Les personnes ayant des antécédents familiaux ou personnels de dépression.
• Les personnes qui prennent certains médicaments, comme des psychostimulants, des stéroïdes, des corticostéroïdes, des anabolisants, des anticonvulsivants ou la pilule anticonceptionnelle. En effet, les progestatifs contenus dans la pilule anticonceptionnelle peuvent nuire à l’humeur3. Si c’est le cas, en discuter avec son médecin.

D’un point de vue sociologique, les groupes suivants sont plus touchés par la dépression.

• Les femmes. Environ 2 fois plus de femmes que d’hommes souffriront au moins une fois de dépression au cours de leur vie87, même si certaines études marginales ont parfois trouvé une fréquence équivalente chez les deux sexes. Les femmes ont plus tendance à consulter que les hommes lorsqu’elles ont des symptômes de dépression, ce qui pourrait expliquer en partie que la maladie soit plus souvent diagnostiquée chez elles. Aussi, on avance au moins deux hypothèses pour expliquer le phénomène :
  - le système hormonal des femmes, plus susceptible d'influencer la chimie du cerveau; ainsi, la ménopause peut être associée à un début de dépression89;
  - des problèmes de pauvreté et de violence conjugale plus fréquents4.
• Les hommes vivant seuls90.
• Les jeunes. La première dépression survient souvent à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Le suicide est la 2e cause de décès chez les jeunes, après les accidents de la route76.
• Les personnes âgées. De 15 % à 20 % des personnes âgées vivent des périodes dépressives27. Elles passent souvent inaperçues. Parmi les causes possibles :
  - la solitude;
  - la mort du conjoint ou d’amis;
  - des facteurs physiologiques liés au vieillissement, comme une baisse importante de sérotonine ainsi que d’autres changements métaboliques;
  - la sous-alimentation, qui peut causer des carences nutritionnelles contribuant à la dépression (surtout en acide folique et en vitamine B12).
• Les personnes homosexuelles. Plusieurs données, dont une importante étude de cohorte en Nouvelle-Zélande, indiquent que les gais, les lesbiennes et les bisexuels sont plus à risque de problèmes de santé mentale, et plus particulièrement de dépression, de troubles anxieux et de comportement suicidaire6.
• Les personnes souffrant d’une maladie chronique. Le fait d’avoir des douleurs chroniques (migraine ou mal de dos, par exemple) ou une maladie invalidante (diabète, AVC...) augmente fortement le risque de dépression, surtout chez les jeunes

Les facteurs de risque de dépression

• Vivre des pertes à répétition (mort d’un conjoint ou d’un parent, fausse-couche, divorce ou séparation, perte d’un emploi, etc.).
• Vivre un stress chronique. Un emploi du temps trop chargé, un manque chronique de sommeil, etc.
• Se sentir constamment débordé et avoir l’impression de perdre le contrôle sur son existence.
• Consommer de l'alcool ou des drogues, y compris le tabac.
• Avoir vécu des événements traumatisants dans l’enfance (sévices sexuels, maltraitance, négligence, avoir été témoin de violences parentales...).
• Avoir des carences nutritionnelles. Un déficit en vitamine B6 (surtout chez les femmes prenant des contraceptifs oraux), vitamine B12 (surtout chez les personnes âgées et les gens qui consomment beaucoup d’alcool), vitamine D, acide folique, fer, acides gras oméga-3 ou certains acides aminés pourrait engendrer une dépression.
• Vivre dans des conditions difficiles, percevoir des salaires bas ou l’aide sociale, être mère ou père monoparental76, faire partie d’une communauté autochtone au Canada, habiter dans une zone urbaine sensible en France90.
• Avoir déjà vécu une dépression majeure rend plus susceptible d’en subir une autre.
• Vivre avec un conjoint ou un parent dépressif.

La résilience : savoir rebondir La résilience est cette capacité à surmonter des expériences difficiles ou tragiques : la perte d’un être cher, un incendie, un viol, un accident, une humiliation, etc. Elle nécessite une bonne dose de sécurité intérieure et de confiance en la vie. Le psychiatre Boris Cyrulnik, qui a remis ce concept sur la place publique, a dit de la résilience qu’elle est « l’art de naviguer dans les torrents »7. Cette attitude mentale se construit grâce aux liens de confiance créés avec une ou plusieurs personnes importantes. D’après Boris Cyrulnik, la résilience « n’est pas un catalogue de qualités que posséderait un individu. C’est un processus qui, de la naissance à la mort, nous tricote sans cesse avec notre entourage »7. La résilience semble s’acquérir plus facilement durant les premières années de vie. Plus tard, on peut tout de même y parvenir, mais avec plus d’efforts.

La prévention de la dépression

Mesures préventives de base

Parfois, dans les cas de signes de dépression sans dépression majeure, ou dans les cas de dysthymie, il suffit d’organiser un régime de vie plus sain pendant un certain temps, comme se coucher tôt, faire plus d’exercice et manger de façon équilibrée, pour se sentir mieux. Mais d’autres moyens peuvent aider à ne pas sombrer dans la dépression, et surtout à éviter les rechutes après une première dépression. En effet, plusieurs études montrent qu’environ la moitié des personnes souffrant de dépression en souffrent plus d’une fois au cours de leur vie76.

Activités, relations, spiritualité
- Faire de l'exercice physique régulièrement91 et l’intensité et la fréquence de l’exercice augmente son effet. Les personnes ayant pratiqué un exercice physique régulier seraient même protégés de la dépression entre 2 et 9 ans après l’arrêt de cette activité.
- Ne pas hésiter à s’ouvrir sur ce que l’on ressent avec les gens de son entourage lorsqu'on se sent déprimé.
- Au besoin, chercher une aide auprès d’un psychologue, d’un travailleur social ou d’un psychothérapeute dûment formé (voir Psychothérapie).
- Ne pas être trop exigeant envers soi-même.
- Vivre dans l’instant présent. Éviter d’entretenir des pensées négatives, de ressasser le passé ou d’anticiper l’avenir.
- Pratiquer la méditation de pleine conscience (mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) for depression92 développée pour réduire les accès dépressifs.
- Mieux se connaître et entreprendre des projets.
- Reconnaître et surmonter ses peurs.
- Nourrir une forme de spiritualité.

Alimentation
Si on ne peut pas mettre fin à une dépression uniquement par l'alimentation, on peut sans doute l’aggraver par de mauvais choix alimentaires. Mais on peut aussi prévenir une rechute par de bons choix. Selon le cas, un diététiste ou un naturothérapeute pourra aider à établir le régime approprié.

- S'assurer d'un apport quotidien suffisant en éléments nutritifs. Selon le naturothérapeute J.E. Pizzorno, les recommandations proposées à la population dans les guides alimentaires pour maintenir une santé optimale restent les mêmes en cas de dépression8. Il recommande toutefois un supplément de multivitamines et de minéraux.
- Consommer davantage de poissons gras (comme le maquereau, le hareng et le saumon), car leur chair est riche en acides gras oméga-3, un nutriment essentiel.
- Veiller également à consommer des aliments riches en acide folique, comme les abats, les légumineuses et les légumes à feuilles vert foncé. Certaines pâtes alimentaires et céréales à déjeuner sont enrichies en acide folique.
- Une étude a montré que le régime méditerranéen diminuait le risque de dépression93. Une alimentation contenant beaucoup de produits transformés augmente dans cette étude le risque de dépression de 58 %. Au contraire, le régime méditerranéen diminue le risque de dépression de 30 %. Comment un régime alimentaire peut-il autant agir sur la dépression ? Sans doute en apportant des oméga-3, des antioxydants, des folates, et peut-être d’autres éléments encore…

Mesures pour prévenir les rechutes

Afin de prévenir une rechute, on conseille de poursuivre l’ensemble des traitements (que ce soit la prise de médicaments ou de produits de santé naturels de même que la psychothérapie) de 6 mois à 24 mois après la guérison complète.

Si le traitement est cessé aussitôt que la personne se sent guérie, le risque de rechute dépasserait 50 %. À ce moment, la maladie peut être plus difficile à traiter. Il y a aussi plus de risques que la dépression devienne chronique, d’où l’importance de se prendre en charge pour prévenir les épisodes dépressifs (traitement, suivi psychiatrique, psychothérapie, et changements de mode de vie).

Les traitements médicaux de la dépression

Le traitement varie selon la gravité de la dépression.

Une dépression de type dysthymie, dépression légère à modérée peut généralement être traitée efficacement par la psychothérapie. Dans le cas d'une dépression majeure, le traitement recommandé est une psychothérapie associée à la prise d’un médicament antidépresseur.

Plusieurs études récentes ont montré que les médicaments antidépresseurs sont surtout efficaces en cas de dépression majeure77. En pratique, toutefois, des antidépresseurs sont souvent prescrits pour des dépressions modérées.

Quelle que soit la gravité de la dépression, le fait de combiner un traitement médical « classique » avec une thérapie est efficace.

Dans le cas où le comportement suicidaire est évident, il est nécessaire d’avoir recours à l'hospitalisation. Le traitement par électrochocs, dont le but est de provoquer une crise d’épilepsie pour stimuler le cerveau, est utilisé dans certains cas de dépression majeure qui ne répondent pas aux autres traitements. Ils sont administrés sous anesthésie générale, de 2 à 3 fois par semaine durant 6 à 12 semaines. On ne sait pas exactement par quels mécanismes ces traitements fonctionnent.
Depuis quelques années, un nouveau traitement donnerait des résultats prometteurs en cas d’échec des traitements habituels : la stimulation magnétique transcrânienne94(transcranial magnetic stimulation ou TMS). Il est prescrit aux personnes atteintes de dépression majeure ayant résisté à deux antidépresseurs de classes différentes.
Ce traitement s’effectue à l'aide d'un puissant électro-aimant qui est à l’origine d’un champ magnétique de durée brève. Pendant les séances, le cerveau est donc soumis à des impulsions magnétiques brèves et répétées pendant un temps défini par le protocole. Il ne nécessite pas d’anesthésie générale, contrairement aux électrochocs.

Psychothérapie

Entreprendre une psychothérapie aide souvent à comprendre le sens de sa dépression ou, du moins, ce qui l’a déclenchée. Une telle thérapie permet aussi de trouver les moyens pour se sentir mieux au quotidien. On y apprend à mieux réagir aux épreuves et aux réussites qui jalonnent l’existence. Il est alors possible d’adopter des comportements qui protègent d'une rechute17.

Il existe plusieurs approches psychothérapeutiques. La thérapie cognitive et comportementale est l’une des méthodes les plus efficaces contre la dépression, à court terme. De même, la thérapie fondée sur la pleine conscience (« mindfulness ») est une approche récente qui a fait ses preuves. Mais l’efficacité du traitement ne repose pas uniquement sur le type d’approche. L’engagement personnel et la volonté de la personne dépressive, de même que la relation de confiance qu’il tisse avec son thérapeute seraient des facteurs de succès encore plus importants. Pour en savoir plus sur les différents types de psychothérapies, consulter notre fiche Psychothérapie.

Médicaments antidépresseurs

À propos des médicaments On appelle psychotropes les substances d'origine naturelle ou artificielle capables de modifier l'équilibre chimique du cerveau. Leur action s'exerce essentiellement sur les synapses des neurones, c’est-à-dire les espaces permettant la transmission de l’information entre les neurones. On réserve le terme antidépresseur à un groupe de médicaments psychotropes dont l'action vise la disparition des symptômes dépressifs. Les antidépresseurs sont divisés par classe, selon le type d'action qu'ils opèrent sur le cerveau (bloquer ou stimuler telle ou telle fonction). Chaque classe d’antidépresseurs comporte ses avantages et ses inconvénients.

Il existe plusieurs classes d'antidépresseurs. Voici les plus fréquemment prescrites.

• Les antidépresseurs imipramiques, dont la clomipramine (Anafranil®), l’amitriptyline (Elavil®, Redomex®, Laroxyl®) et l’imipramine (Tofranil®), la dosulepine (Prothiaden®), la doxépine (Sinequan®, Quitaxon®), la maprotiline (Ludiomil®), la nortriptyline (Nortrilen®). Utilisés depuis le début des années 1960, ils provoquent beaucoup d’effets indésirables (somnolence, gain de poids, constipation, sécheresse de la bouche, baisse de la libido, etc.). On y a moins recours de nos jours.
   
• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS ou antidépresseurs sérotoninergiques), dont le citalopram (Celexa®, Seropram®), la fluoxétine (Prozac®), la fluvoxamine (Luvox®, Floxyfral®), la paroxétine (Paxil®, Deroxat®, Divarius®) et la sertraline (Zoloft®). Il s’agit généralement du premier choix de traitement pour la dépression grave. Leur efficacité est équivalente à celle des antidépresseurs tricycliques, mais ils sont mieux tolérés. Ils peuvent toutefois être associés à certains effets indésirables : agitation, nausées, nervosité, insomnie, maux de tête et baisse de la libido.
   
• Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine ou noradrénaline(IRSN), telle la venlafaxine (Effexor®), Duloxétine (Cymbalta®), Milnacipran chlorhydrate (Ixel®). Ils sont parmi les plus efficaces des antidépresseurs, car ils agissent sur deux types de neurotransmetteurs à la fois. Cependant, ils peuvent provoquer davantage d’effets indésirables. Habituellement, on les utilise lorsque les autres médicaments s’avèrent insuffisants pour soulager les symptômes.
   
• Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase.
  Ils sont peu utilisés en France. Iproniazide phosphate (Marsilid®), Moclobémide (Moclamine®), Phénelzine (Nardelzine®, Nardil®)

Mise en garde. Selon un avis émis par Santé Canada10, les antidépresseurs de type ISRS et IRSN exposent les enfants et les adolescents à un risque accru d’idées ou de comportements suicidaires (comparativement à un placebo). Santé Canada précise que ces antidépresseurs ne sont pas indiqués chez les enfants et les adolescents, les études n’étant pas parvenues à prouver leur efficacité chez ceux-ci11. D’autres rapports indiquent qu’ils peuvent provoquer une agitation, un comportement hostile et des actes d’automutilation chez toute personne qui en consomme, incluant les adultes. La prise de tels médicaments doit donc faire l’objet d’un suivi rigoureux de la part du médecin. Par ailleurs, selon une étude parue en 2010, la prise d’antidépresseurs au cours du premier trimestre de grossesse augmente de 68 % le risque de fausse couche78. Adressez-vous à votre médecin si vous êtes enceinte et que vous prenez des médicaments, quels qu’ils soient.

Il n’est pas aisé de trouver un médicament dont l’effet thérapeutique est optimal. Pour y parvenir, il faut parfois expérimenter différents produits durant plusieurs semaines ou quelques mois.

En outre, une proportion importante de personnes souffrant de dépression répond peu ou pas du tout aux antidépresseurs. Le médecin psychiatre peut alors leur prescrire 2 médicaments de classes différentes simultanément.

Remarque sur le sevrage des antidépresseurs

On ne doit jamais cesser un traitement par antidépresseurs de façon soudaine, car ils peuvent entraîner des symptômes en cas d’arrêt. La dose doit ainsi être réduite graduellement sur quelques semaines, en suivant les conseils du médecin. Cela dit, il n’y a normalement pas de symptômes de sevrage dangereux avec les antidépresseurs, seulement des malaisespassagers.

Il est souhaitable, mais pas toujours indispensable, d’attendre quelques jours (ou plus, selon le médicament) avant d’entreprendre un autre traitement pharmacologique ou naturel. Se renseigner auprès de son médecin.

Groupes de soutien ou d'entraide

Des séances de psychothérapie en groupe s’organisent dans les hôpitaux, les cliniques et même en bureau privé dans le cadre de thérapie brève (12 à 15 semaines). Pour les personnes dépressives, il s’agit là d’un moyen de briser l'isolement ou de maintenir un précieux lien social. On trouve aussi des groupes destinés aux proches des personnes vivant une dépression.

L'opinion de notre médecin

La dépression majeure représente une entité médicale véritable, et les patients déprimés méritent les meilleurs soins et une attitude compatissante. La maladie est à la fois surdiagnostiquée et sous-diagnostiquée. Durant ma carrière, j’ai vu beaucoup de patients avec une étiquette de dépression majeure qui n’avaient, plutôt, que de la difficulté à surmonter diverses épreuves dans leur vie. Et j’ai vu par ailleurs nombre de patients réellement déprimés, avec beaucoup de symptômes somatiques très invalidants, qui refusaient malheureusement un traitement qui aurait pu être d’une grande aide.

La psychothérapie cognitivo-comportementale est malheureusement sous-utilisée par manque d’accessibilité. Il serait très bon que son usage puisse être plus répandu.

Les antidépresseurs ne sont ni bons ni mauvais en soi : tout est dans la façon de les utiliser. Si une personne se sent « zombie » en l’utilisant, soit le type de médicament soit sa posologie doit être révisé par le médecin. Et si une personne me dit qu’elle ne veut pas de cette béquille, je réponds que quand on a une jambe cassée, une béquille, c’est bien utile. Cela permet de se déplacer plutôt que de rester au lit...

Dr Dominic Larose MD MCMFC (MU) ABEM

Références

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