La leishmaniose fait partie des zoonoses, maladies affectant les animaux puis transmises à l'homme. On devrait plutôt parler DES leishmanioses car cette maladie d'origine parasitaire regroupe trois familles bien différentes du point de vue des symptômes et de leur localisation. On distingue :

• La leishmaniose cutanée, qu'on appelle également "bouton d'Orient"
• La leishmaniose viscérale, appelée "kala-azar"
• La leishmaniose muqueuse, où l'atteinte des muqueuses apparaît dans 1 à 3 % des cas après plusieurs mois d'évolution d'une forme cutanée mal ou non traitée.

Cause :

Dans les trois cas, il s'agit d'une parasitose, maladie due à la contamination de l'organisme par un parasite, le "leishmania" dont il existe plusieurs familles qui vont déterminer le type d'atteinte : Leishmania donovani et infantum pour la forme viscérale, Leishmania tropicasurtout pour la forme cutanée, Leishmania braziliensis pour la forme muqueuse. Le parasite élit domicile dans certains globules blancs de leur hôte, les macrophages, cellules chargés de la destruction cellulaire (phagocytose).

Mode de transmission :

Ce parasite est transmis à l'homme par un insecte, sorte de moustique appelé phlébotome, ou mouche des sables. Seule la femelle se nourrit de sang (on dit qu’elle est hématophage). Elle se gave du sang des individus qu'elle pique au crépuscule, et si elle est infectée, elle leur transmet également le parasite qui va envahir leur sang.
Le réservoir naturel du parasite Leishmania infantum est le chien (ainsi que les canidés sauvages : renards, chacals…), et également le chat ou le lièvre. En d'autres termes, le phlébotome se contamine en piquant un animal infecté, puis transmet la maladie aux humains.
Les chiennes atteintes peuvent transmettre le parasite à leurs portées.
Pour le Leishmania donovani et Leishmania tropica, le réservoir naturel est l’homme. Un humain atteint, s’il se fait piquer par un moustique phlébotome, peut transmettre ainsi le parasite à d’autres personnes.
Et comme le déficit immunitaire de l’infection à VIH/SIDA multiplie par 100 le risque de leishmaniose, les personnes séropositives pour le VIH/SIDA constituent d’importants réservoirs de parasites.
La transmission humaine directe peut se faire uniquement par le sang, par exemple par échange de seringues chez des toxicomanes.
La transmission sexuelle est possible.

Incubation

L'incubation, autrement dit le temps qui sépare le premier contact avec le parasite et l'apparition des premiers signes de leishmaniose est très variable selon la forme :

• De plusieurs semaines à plusieurs mois pour la forme cutanée
• De 1 à 6 mois au moins pour la forme viscérale
• De quelques mois à plusieurs années (jusqu'à 40 ans !) pour la forme muqueuse

Diagnostic :

• Forme cutanée : facile à dépister puisqu’elle atteint la peau, surtout lorsqu'elle concerne le visage, la forme cutanée ne passe pas inaperçue. Un prélèvement dans la lésion cutanée met en évidence la présence du parasite. Il est également possible de détecter le parasite de façon indirecte en pratiquant une intradermo-réaction à la leishmanine (IDR), (même type d’examen que l’intradermoréaction pour la recherche de la tuberculose). Cela consiste à injecter un extrait de leishmania sous la peau et à observer ensuite qu’il existe une réaction d’hypersensibilité cutanée au niveau du site de l'injection.
• Forme viscérale : outre les signes de la pathologie, le diagnostic peut être réalisé par un examen direct, de la moelle osseuse (myélogramme), d'un ganglion, du sang ou d'autres fluides qui retrouve le parasite, ainsi que la sérologie, autrement dit la découverte dans le sang d'anticorps dirigés contre le parasite. Attention, la sérologie peut être négative en cas d'immuno-dépression, le malade n'étant plus capable de fabriquer des anticorps. Enfin, une analyse sanguine peut montrer des signes indirects de l'infection, avec un syndrome inflammatoire intense (vitesse de sédimentation élevée), une baisse des taux de globules rouges, blancs et des plaquettes. Signalons également l'existence d'un test rapide de recherche d'une leishmaniose à l'aide d'une bandelette réactive comportant un antigène de leishmania.
• Forme muqueuse : Tout comme la forme cutanée, il est possible de retrouver le parasite dans les lésions buccales.

Prévalence de la leishmaniose

Les leishmanioses sont présentes dans les zones tropicales et subtropicales, englobant 98 pays, dont la plupart en développement. On estime à 350 millions le nombre de personnes exposées. On dénombre 12 millions de cas dans le monde, pour 30 000 décès (forme viscérale surtout). Chaque année, on recense 1,5 à 2 millions de nouveaux cas. L'épidémie de VIH/Sida concourt à l'augmentation du nombre de cas annuels.

Quelle que soit la forme, les enfants, les personnes immunodéprimées (VIH notamment) sont particulièrement vulnérables.

Localisations

• Forme cutanée : La leishmaniose est fréquente sur le pourtour méditerranéen, ainsi qu'en Asie et en Afrique.
• Forme viscérale : la leishmaniose viscérale est présente en Chine, en Asie centrale, en Inde, dans le bassin méditerranéen.
• Forme muqueuse : la leishmaniose muqueuse est présente en Amérique Latine surtout.

Réchauffement climatique oblige, la fréquence de la leishmaniose viscérale augmente en France, avec une recrudescence dès les premiers beaux jours. 14 départements sont à risque : Alpes-de-Haute-Provence, Alpes-Maritimes, Ardèche, Aude, Aveyron, Bouches-du-Rhône, Corse, Drôme, Gard, Hérault, Lozère, Pyrénées-Orientales, Var, Vaucluse.

Complications

• Forme cutanée : la forme cutanée peut se compliquer de surinfections. Les lésions cutanées laissent la place à des cicatrices indélébiles inesthétiques.
• Forme viscérale : lorsqu'elle touche une personne immunodéprimée (VIH), la leishmaniose peut s'accompagner d'une diarrhée fébrile, de lésions cutanées qui fourmillent de parasites. Le décès reste possible. En l'absence d'immunodépression, la guérison sans séquelle est la règle dès lors que le traitement est mis en place de façon précoce.

Les symptômes de la leishmaniose

Les symptômes dépendent de la forme de leishmaniose. Bien souvent, la piqûre passe inaperçue.

• Leishmaniose cutanée : la forme cutanée se manifeste par une ou plusieurs papules rouges (petits boutons saillants) indolores, enchâssées dans la peau, s'ulcérant ensuite, puis et recouvrant d'une croûte, laissant place après des mois d'évolution à une cicatrice indélébile. Si le visage est le premier touché (d'où l'appellation de "bouton d'Orient"), la forme cutanée peut toucher aussi toutes les autres zones de peau découverte.
• Leishmaniose viscérale : si la forme cutanée est facilement identifiable, il n'en est pas toujours de même pour la forme viscérale qui peut passer inaperçue. Les porteurs dits "asymptomatiques" (sans signe observable) sont donc fréquents. Lorsqu'elle se manifeste, la forme viscérale se traduit tout d'abord par une fièvre à 37,8-38,5 pendant deux à trois semaines, par une altération de l'état général, une pâleur, un amaigrissement et une fatigue, une fièvre oscillante, des difficultés respiratoires (par manque de globules rouges), des troubles du caractère, des nausées et des vomissements, une diarrhée, ainsi que par une augmentation de la taille du foie (hépatomégalie) et de la rate (splénomégalie), d'où l'appellation de leishmaniose viscérale. La palpation attentive retrouve des petits ganglions disséminés (adénopathies). Enfin, la peau peut revêtir un aspect gris terreux, d’où l'appellation de "kala-azar" qui signifie "mort noire" en sanscrit.
• La leishmaniose muqueuse : la leishmaniose se manifeste par des lésions nasales et buccales (lésions infiltrées, perforation de la cloison nasale…), progressivement destructrices avec un risque vital en l'absence de prise en charge.

Les facteurs de risque

Le risque n'est pas le même selon la région concernée (la maladie concerne également les voyageurs), la période de l'année et même lors de la journée :

• Selon la région concernée : le pourtour méditerranéen concerne les formes cutanées et viscérales. la France semble plus concernée par la forme viscérale due à Leishmania Infantum (Alpes-de-Haute-Provence, Alpes-Maritimes, Ardèche, Aude, Aveyron, Bouches-du-Rhône, Corse, Drôme, Gard, Hérault, Lozère, Pyrénées-Orientales, Var, Vaucluse). L'Inde et la Chine exposent aux formes viscérales. L'Afrique de l'Est concentre des formes cutanées et viscérales. Aux États-Unis, la leishmaniose peut être cutanée, viscérale ou cutanéo-muqueuse. En Amérique du Sud, la leishmaniose est surtout cutanéo-muqueuse.
• Selon la période de l'année : le phlébotome femelle pique toute l'année dans les zones tropicales et l'été dans les zones tempérées (France).
• La période de la journée : le phlébotome pique en première partie de nuit, dès le crépuscule.

L'immuno-dépression (VIH, greffes, hémopathies…) constitue un autre facteur de risque très important de leishmaniose viscérale. Chez une personne séropositive pour le VIH/SIDA, la leishmaniose peut être considérée comme une maladie opportuniste.

La prévention de la leishmaniose

À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement prophylactique (préventif) et la vaccination humaine est en cours d'étude.

La prévention de la leishmaniose comporte :

• Le port de vêtements couvrants en zones à risque.
• La lutte contre les phlébotomes et la destruction des réservoirs de parasites.
• L'utilisation des répulsifs (antimoustiques) à l'intérieur et autour des habitations (murs de pierre, clapiers, poulaillers, local à poubelles…).
• L'usage de moustiquaires imprégnées de répulsif. Attention, certaines moustiquaires peuvent être inefficaces, car le phlébotome, d'une petite taille, peut passer à travers les mailles.
• L'assèchement des zones humides, à l'instar des autres pathologies transmises par les moustiques (paludisme, chikungunya…).
• La vaccination chez le chien ("Canileish", laboratoires Virbac).
• Le traitement de l'habitat du chien (niche) par les répulsifs et le port d'un collier type "Scalibor" imprégné d'un insecticide puissant doté également d'un effet répulsif.

Traitements médicaux de la leishmaniose

• L'hospitalisation est indispensable s'il s'agit d'une forme viscérale. En effet, sans traitement la forme viscérale s'avère fatale en quelques mois.Le traitement médicamenteux comporte des médicaments antiparasitaires dérivés de l'antimoine comme le Glucantime (N-méthyl-glucamine) ou le Pentostam (stibiogluconate), en injection intramusculaire (douloureuse).
• Le traitement dépend de la forme de leishmaniose (cutanée, muqueuse ou viscérale), de l'extension des lésions et de l'espèce parasitaire en cause.
• La voie d'administration du médicament dépend de la forme : par voie locale et générale pour la forme cutanée, par voie générale pour la forme viscérale et muqueuse.

Le traitement médicamenteux comporte des médicaments antiparasitaires dérivés de l'antimoine comme le Glucantime (N-méthyl-glucamine) ou le Pentostam (stibiogluconate), en injection intramusculaire (douloureuse). On utilise également le Pentacarinat (iséthionate de pentamidine), certains antifongiques (contre les champignons), comme le fluconazole, le kétoconazole ou l'amphotéricine B, et l'Impavido (miltéfosine). Enfin, un traitement par Interféron gamma associé à un dérivé de l'antimoine semble efficace dans certaines formes de leishmaniose.

Références

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Bibliographie

• "Le vademecum du diagnostic", collection Aide-mémoire, 2001
• "Maladies Infectieuses et Tropicales", E Pilly (collège d'universitaires), 2006, 20èmeédition
• "Maladies infectieuses", tome 1, Doin éditeurs, 1999
• Centre national de référence de Leishmania rapport d’activité 2008.
• Les faces cachées des Leishmanioses 2014 : 6°journée d’actualités du RESFIZ.
  https://www.virbac.fr/files/.../proceedingsResfiz15mars2014_BD.pdf

Notes

• http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/2834/1993_11_1214.pdf?sequence=1
• Site de médecine tropicale, http://medecinetropicale.free.fr/cours/leishmanioses.pdf
• "Scalibor", http://www.scalibor.fr/
• Institut pasteur, http://www.pasteur.fr/fr/institut-pasteur/presse/fiches-info/leishmaniose
• http://campus.cerimes.fr/parasitologie/enseignement/leishmanioses/site/html/cours.pdf