Le reflux gastro-œsophagien désigne la remontée d’une partie du contenu de l’estomac dans l’œsophage (le conduit reliant la bouche à l’estomac). L’estomac produit des sucs gastriques, des substances très acides qui aident à la digestion des aliments. Or, la paroi de l’oesophage n’est pas conçue pour résister à l’acidité du contenu de l’estomac. Le reflux entraîne donc une inflammation de l’œsophage, qui se traduit par des sensations de brûlure et d’irritation. Avec le temps, il peut s’ensuivre des lésions à l’œsophage. A noter qu’un faible niveau de reflux est normal et sans conséquence, et l’on parle alors de reflux physiologique (normal).

Dans le langage courant, on parle souvent de brûlures d’estomac pour désigner le reflux gastro-œsophagien.

Causes

Chez la plupart des personnes qui en sont atteintes, le reflux a pour origine un mauvais fonctionnement du sphincter oesophagien inférieur. Ce sphincter est un anneau musculaire situé à la jonction de l’oesophage et de l’estomac. En temps normal, il est serré, empêchant le contenu de l’estomac de remonter vers l’oesophage, s’ouvrant seulement pour laisser passer la nourriture ingurgitée et jouant ainsi un rôle de valve protectrice.

En cas de reflux, le sphincter s’ouvre aux mauvais moments et laisse remonter les sucs gastriques de l’estomac. Les personnes qui souffrent de reflux ont souvent des régurgitations acides après un repas ou pendant la nuit. Ce phénomène de régurgitation est très fréquent chez le nourrisson, parce que son sphincter est immature.

Le reflux gastro-oesophagien peut également être lié à une hernie hiatale. Dans ce cas, la partie supérieure de l’estomac (située à la jonction de l’œsophage) « remonte » avec l’œsophage dans la cage thoracique par l’orifice du diaphragme (l’orifice hiatal). 

Cependant, hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien ne sont pas synonymes, et la hernie hiatale n’est pas toujours associée à un reflux.

Prévalence

Au Canada, on estime que 10 à 30 % de la population serait incommodée par des épisodes occasionnels de reflux gastro-oesophagien7 . Et 4 % des canadiens présenteraient un reflux quotidien pour 30 % une fois par semaine (13).
Une étude américaine montre que 44 % des personnes présentent un reflux gastro oesophagien au moins une fois par mois ( ).
 

Les régurgitations sont extrêmement fréquentes chez les nourrissons, mais elles ne sont pas systématiquement attribuables à un reflux gastro-oesophagien. Les experts estiment que 25 % des nourrissons présentent un véritable reflux8. Il atteint son maximum vers l'âge de 4 mois9.

Évolution

Chez la majorité des adultes atteints, les symptômes de reflux sont chroniques. Les traitements offrent le plus souvent un soulagement complet, mais temporaire, des symptômes. Ils ne permettent pas de guérir la maladie.

Chez les nourrissons, le reflux disparaît généralement entre 6 et 12 mois lorsque l’enfant grandit.

Complications

Une exposition prolongée de l’oesophage aux substances gastriques acides peut provoquer :

• Une inflammation (oesophagite), avec des lésions de l’oesophage plus ou moins creusantes responsables d’ulcères (ou plaies) sur la paroi de l’œsophage, qui sont gradées en 4 stades, selon leur nombre, leur profondeur, et leur étendue ;
• cette inflammation ou ulcère peut causer une hémorragie ;
• un rétrécissement du diamètre de l’oesophage (sténose peptique), qui entraîne une difficulté à avaler et une douleur durant la déglutition ;
• un oesophage de Barrett. Il s’agit du remplacement des cellules de la paroi de l’oesophage par des cellules qui évoluent normalement dans l’intestin. Ce remplacement est imputable aux « attaques » répétées d’acide gastrique dans l’oesophage. Il n’est accompagné d’aucun symptôme particulier, mais peut être détecté par une endoscopie car la couleur gris-rose normale des tissus de l’oesophage prend une couleur enflammée rose saumon. L’oesophage de Barrett expose au risque d’ulcère et, surtout, de cancer de l’oesophage.

Un reflux gastro-oesophagien peut également entraîner des complications à distance10 :

• une toux chronique, 
• une raucité de la voix
• un laryngospasme
• un cancer de l œsophage ou du larynx en cas de reflux non contrôlé et non surveillé

Quand consulter?

Dans chacune des situations ci-dessous, il est conseillé de consulter un médecin.

• Une sensation de brûlure et des régurgitations acides plusieurs fois par semaine.
• Les symptômes de reflux perturbent le sommeil.
• Les symptômes reviennent rapidement lorsqu’on cesse de prendre des médicaments antiacides.
• Les symptômes durent depuis plus d’un an et n’ont jamais été évalués par un médecin.
• Il existe des symptômes alarmants 

Les symptômes du reflux gastro-oesophagien (brûlures d'estomac)

Principaux symptômes

Les principaux symptômes apparaissent surtout après les repas ou en position allongée :

• Une sensation de brûlure « remontant » derrière le sternum. Les médecins parlent depyrosis.
• Des régurgitations acides, qui donnent un goût amer dans la bouche.

Le reflux peut aussi se traduire par des symptômes moins fréquents et plus généraux :

• Une voix enrouée, surtout le matin
• Un mal de gorge chronique
• De l’asthme survenant la nuit et sans rapport avec une allergie.
• Une toux chronique ou un hoquet fréquent
• Des nausées
• Une mauvaise haleine persistante
• Des problèmes dentaires (perte de l’émail des dents)

Chez les nourrissons, les symptômes du reflux sont les suivants :

• des régurgitations excessives et (ou) des vomissements ;
• des douleurs, un refus de boire, des crises de pleurs ;
• un retard de croissance et une anémie dans les cas graves.
• des épisodes d'apnée (rare).

Symptômes alarmants

Des symptômes alarmants conduisent à consulter un médecin sans attendre, car ils peuvent être le signe d’une complication ou d’une autre maladie11.

• Une difficulté à avaler.
• Des vomissements récurrents 
• Une douleur durant la déglutition
• Une toux, une respiration asthmatique
• Un besoin répété de se rincer la gorge.
• Des maux d’estomac
• Une perte de poids anormale
• L’apparition de sang dans les crachats (expectorations), ou du sang dans les vomissements ou dans les selles (selles noires).
• Absence d'amélioration avec un traitement médical de 4 à 8 semaines. 
• Une anémie (en cas de perte de sang importante)

Le cas des symptômes atypiques

Bon à savoir. La douleur provoquée par la brulure du reflux peut parfois être intense au point de faire penser à une crise cardiaque. Il faut consulter un médecin si vous ressentez une douleur inhabituelle dans la poitrine, qui irradie vers le bras ou la mâchoire, car il peut vraiment s’agir d’une crise cardiaque.

Les personnes à risque et les facteurs de risque du reflux gastro-oesophagien (brûlures d'estomac)

Personnes à risque

• Les personnes qui ont une hernie hiatale (voir plus haut).
• Les femmes enceintes, au cours des derniers mois de grossesse. Le foetus exerçant une pression supplémentaire sur l’estomac, le reflux n’est dans ce cas que passager.
• Les personnes obèses ou en surpoids
• Les personnes âgées de 50 ans et plus. Avec l’âge, certains individus ont un sphincter oesophagien moins efficace, ce qui peut provoquer des reflux gastro-oesophagiens.
• Les personnes atteintes de sclérodermie.
• Les personnes pratiquant la course à pied ou les plongeurs ont souvent des reflux lors de l’effort

Facteurs de risque

Le fait de fumer (cigarette, cigare, pipe) augmente le risque de reflux gastro-oesophagien2. L’arrêt du tabac, avec l’adoption d’autres mesures d’hygiène de vie, peut aider à atténuer les symptômes.

Le diagnostic du reflux gastro-oesophagien (brûlures d'estomac)

Devant des signes pouvant faire penser à un reflux, le médecin peut faire ce que l’on appelle un diagnostic « de présomption ». Il estime que cette personne a probablement un reflux (sans certitude totale). Vu la fréquence du reflux gastro-oesophagien, cette présomption autorise le médecin à prescrire un « traitement d’épreuve » par les médicaments, et les consignes hygiéno diététiques, ci après  cités.

En cas de non amélioration des symptômes sous traitement, il peut s’agir d’autre chose que d’un reflux. Il est alors important de voir un gastro-entérologue sur avis du médecin traitant, pour la réalisation d’une « endoscopie haute » ou « Fibroscopie » après arrêt du traitement.

Cela permet de voir la muqueuse de l’œsophage et de l’estomac et au besoin de faire des prélèvements. Le spécialiste détecte ainsi parfois une « oesophagite à éosinophile », inflammation de l’œsophage liée non pas au reflux, mais à une infiltration de globules blancs particuliers. De même, cet examen permet de détecter rapidement, en les voyant une « oesophagite peptique, de sténose, un cancer ou un endobrachy œsophage ».

Souvent la fibroscopie est normale, et ne permet pas de confirmer le « reflux »

On authentifiera le reflux gastro-oesophagien par un examen appelé pHmétrie qui quantifie sur 24 h l’existence ou non d’un reflux en mesurant le degré d’acidité de l’œsophage. Cet examen consiste à introduire une sonde, par le nez, jusque dans l’œsophage. Sur la sonde, des capteurs recueillent le pH de l’œsophage, et permet de différentier le reflux pathologique,  du normal. Il doit être réalisé 7 jours après toute prise de médicament de type inhibiteur de la pompe à proton ( IPP) afin que les résultats ne soient pas perturbés par les médicaments.

En cas de persistance des symptômes chez une personne aux antécédents d’oesophagite  ou de pHmétrie positive sans traitement, une « pH-impédancemétrie » sous traitement peut être proposée, qui permet de différentier les reflux liquides, gazeux, acides ou non acides.

On peut en dernier lieu, pour être complet chercher à détecter des troubles moteurs de la conduction oesophagienne par la pratique d’un TOGD : transit oeso gastro duodénal. Il permet de visualiser les contours de l’œsophage et ses mouvements après ingestion d’un produit radio opaque.  Il permet de détecter les contours d’une hernie hiatale.
D’autres examens, la manométrie et la « manométrie haute résolution » permettent d’analyser, par capteurs intra oesophagien, la motricité de l’œsophage.

Certaines personnes présentent un trouble fonctionnel, une hypersensibilité viscérale (la muqueuse de leur oeosophage est sensible) : on leur trouve une endoscopie normale, une exposition acide (pHmétrie ) normale, un nombre total de reflux physiologique, normal, mais une concordance entre les symptômes et les reflux sous impédancemétrie. 

La prévention du reflux gastro-oesophagien (brûlures d'estomac)

Comment prévenir le reflux gastro-oesophagien?

Le tabagisme et l’obésité contribuent fortement à l’apparition des reflux. Ne pas fumer et maintenir un poids santé seraient donc des moyens de prévention. Mais en l’état actuel des connaissances, dans la plupart des cas, il ne semble pas y avoir d’autres moyens de prévenir l’apparition de la maladie.

Mesures pour atténuer les symptômes et prévenir les récidives

Tentez de découvrir quelles sont les habitudes de vie qui atténuent vos symptômes et discutez-en avec votre médecin ou un nutritionniste. Ces habitudes peuvent varier d’une personne à l’autre. Cependant, pour la majorité des personnes souffrant de reflux, il est facile d’adopter les bonnes mesures suivantes :

• Si vous affichez un excès de poids sur la balance, essayez de perdre quelques kilos. L’embonpoint et l’obésité sont les principaux facteurs de risque de reflux. Plusieurs études ont montré que la perte de poids volontaire permettait de réduire les symptômes de façon durable2.
• Aucune étude ne montre clairement le lien entre les aliments et l’aggravation du reflux2. Cependant, les personnes atteintes de reflux observent souvent que certains aliments aggravent leurs symptômes, notamment le café, le chocolat, les aliments gras ou épicés, les boissons gazeuses, les agrumes (et leurs jus), les tomates, le lait et les oignons. Éviter de consommer ces aliments peut aider à atténuer le reflux.
• Évitez de consommer de la menthe poivrée et de la menthe verte, qui pourraient agir sur le relâchement du sphincter de l’oesophage. Le café ne serait pas en cause12.
• Évitez les repas gras et copieux. Certaines études ont souligné que les repas riches en graisses aggravaient le reflux, même si cette hypothèse reste controversée2. Dans tous les cas, privilégiez plutôt les repas légers, mais plus fréquents pour faciliter la « vidange » de l’estomac et éviter les remontées acides.
• Mangez lentement : prendre le temps de bien mastiquer les aliments évite de surcharger l’estomac.
• Sortez de table rassasié mais pas « l’estomac plein »
• Évitez de vous étendre après avoir mangé (attendez de deux à trois heures).
• Évitez de manger durant les trois ou quatre heures qui précèdent l’heure du coucher.
• Pour les fumeurs… cessez de fumer ! Le tabac ralentit la cicatrisation des lésions de l’oesophage et nuit au bon fonctionnement de son sphincter.
• Réduisez votre consommation d’alcool. L’alcool augmente la sécrétion acide dans l’estomac et aggrave le reflux. Surtout, ne buvez pas d’alcool l’estomac vide.
• Évitez la tension et le stress.
• Évitez les vêtements et ceintures trop ajustés, car ils peuvent exercer une pression sur l’abdomen qui peut être assez forte pour que le sphincter oesophagien inférieur s’ouvre, alors qu’il doit rester fermé.
• Élevez la tête du lit d’au moins 15 cm (6 pouces). Si cela est possible, placez des blocs de bois sous les pattes de la tête du lit ou utilisez un solide morceau de mousse sous la portion du matelas où repose la tête (dormir avec quelques oreillers supplémentaires ne suffit pas). Cette mesure est efficace pour réduire les douleurs nocturnes, mais peut être inconfortable et perturber le sommeil chez certaines personnes.

Certains médicaments peuvent provoquer des symptômes de reflux ou contribuer à irriter l’oesophage : l’acide acétylsalicylique (l’aspirine) et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène), les médicaments contre l’ostéoporose (Fosamax®, calcium), les antibiotiques, l'hormonothérapie de la ménopause, certains somnifères… Des suppléments (fer, potassium) et des plantes peuvent aussi aggraver les symptômes. Consultez votre médecin ou votre pharmacien.

Les traitements médicaux du reflux gastro-oesophagien (brûlures d'estomac)

Médicament

Qu'on prenne un médicament contre le reflux gastro-oesophagien ou non, il est indispensable de mettre en place lesmesures de prévention des récidives énumérées ci-dessus et de modifier certaines habitudes de vie. Si cela ne suffit pas, les personnes souffrant régulièrement de reflux peuvent obtenir un traitement simple et efficace pour soulager leurs symptômes. Cependant, le reflux étant une maladie chronique, il est parfois nécessaire de poursuivre à long terme la prise de médicaments.

• les antiacides (Maalox®, Rocgel®, Xolaam® Rolaids®, Tums®) qui neutralisent l’acidité gastrique, à prendre en cas de symptômes. Si vous devez utiliser des antiacides en vente libre pendant plus de trois semaines, il est nécessaire de consulter votre médecin;
• les antagonistes H2 (Tagamet®, Raniplex®, Nizaxid®, Azantac®, Axid®, Pepcid®, Zantac®,), qui diminuent la production d’acide par l’estomac. Les antagonistes H2 sont proposés en vente libre et suffisent habituellement pour traiter les cas légers, conjointement aux conseils de prévention décrits ci-dessus. Cela dit, il n’est pas souhaitable de prendre des antiacides pendant de longues périodes, car ils pourraient interférer avec l’absorption de certaines substances nutritives;
• les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Si les antiacides ou les antagonistes H2 obtenus en vente libre ne soulagent pas complètement les symptômes, il faut retourner voir votre médecin le médecin. Il vous prescrira des IPP (Inexium ® Lanzor®, Pariet®, Losec®, Nexium®, Pantoloc®,Prevacid® ou leurs génériques). Ce sont les médicaments les plus efficaces pour traiter le reflux, mais ils peuvent entraîner des effets secondaires s’ils ne sont pas pris correctement. Il est donc indispensable de suivre les recommandations de votre médecin. Selon l’ancienneté des troubles une endoscopie peut être prescrite.

Par ailleurs, en complément des médicaments, le médecin recommande parfois d’exclure ou de limiter certains aliments. Voir la section Prévention.

A retenir :

30% à 40% des personnes atteintes de reflux gastro-oeosophagien continuent à avoir des signes de reflux ou à être gênées malgré un traitement bien conduit. La majorité des symptômes de reflux résistants aux IPP sont secondaires à une « absence de reflux pathologique ».

Bon à savoir. Un supplément en vitamines est parfois recommandé par certains spécialistes aux personnes qui sont sous traitement médicamenteux anti-reflux afin d’éviter certaines carences3. Selon certains, une carence en vitamine B12, en vitamine C, en magnésium, possiblement en fer, peut survenir. En effet, les médicaments anti-reflux peuvent diminuer l’absorption des nutriments et de certains médicaments. Si vous suivez un autre traitement, consultez votre médecin ou votre pharmacien.

Traitement chirurgical

En cas d’échec des traitements médicamenteux, une chirurgie pour traiter le reflux gastro-oesophagien est possible, mais elle est réservée aux personnes souffrant de graves complications comme une (oesophagite sévère ne répondant pas au traitement) liée à unevolumineuse Hernie Hiatale. Elle n’est plus que très rarement pratiquée. 

Références

Note : les liens hypertextes menant vers d’autres sites ne sont pas mis à jour de façon continue. Il est possible qu’un lien devienne introuvable. Veuillez alors utiliser les outils de recherche pour retrouver l’information désirée.

Bibliographie

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