ANÉVRISMES ARTÉRIELS

 L’anévrisme est une dilatation anormale (congénitale ou acquise) d’une artère qui peut se rompre (rupture de l’anévrisme), s’obstruer (thrombose) ou envoyer des fragments de caillot sanguin dans la circulation (emboles)

Le système vasculaire comprend d’une part les artères, secteur à haute pression qui amène le sang oxygéné aux organes, et d’autre part les veines, secteur à basse pression qui ramène le sang pauvre en oxygène vers le cœur et les poumons.

Les artères sont des vaisseaux de plus ou moins gros calibre, souples, formés de plusieurs couches qui vont amortir et supporter tout au long de la vie les variations de pression lors de chaque battement du cœur. Les artères ont un calibre régulier ; leur diamètre diminue progressivement à mesure qu’elles se dirigent en périphérie, vers les différents organes du corps.

On observe parfois des anomalies de calibre des artères sous forme d’une dilatation localisée que l’on appelle anévrisme. Avec le temps, la dilatation a tendance à s’accentuer et le diamètre de l’anévrisme augmente.

 Sur l’aorte et les grandes artères, la dilatation est le plus souvent fusiforme (en forme de fuseau) (voir l'infographie ci-dessous) et le flux sanguin traverse l’anévrisme alors que sur les artères cérébrales, il s’agit le plus souvent de dilatations qui forment une sorte de « poche » sur le côté de l’artère (voir l'infographie ci-dessous) dans laquelle le sang peut stagner.

Le risque lié à la présence d’un anévrisme dépend de sa taille et de sa localisation. Un anévrisme peut être découvert (par hasard) lors d’un examen médical ou d’imagerie (CT-scan, IRM ou angiographie) pour un tout autre problème. Il peut aussi se révéler brutalement par une obstruction aiguë de l’arbre artériel en aval ou une rupture de l’artère dilatée (rupture d’anévrisme). Il peut aussi se manifester de manière plus sournoise par la dissémination de petits caillots (emboles) à distance dans la circulation artérielle.

Symptômes

Un anévrisme peut être tout à fait asymptomatique (c’est-à-dire qu’il il n’occasionne aucun symptôme). Parfois, il se manifeste par une petite voussure pulsatile, éventuellement douloureuse à la palpation, par exemple au niveau du cou, de l’abdomen, du pli de l’aine, ou du creux du genou.

Rarement, s’il est de nature infectieuse et proche de la surface cutanée, l’anévrisme peut être accompagné d’une rougeur, voire d’une tuméfaction douloureuse.

Les symptômes de l’anévrisme sont liés à sa localisation ; ceux-ci seront différents pour un anévrisme de l’aorte (dans le thorax ou l’abdomen), des artères des jambes, des bras ou encore du cerveau (artères cérébrales).

La rupture d’un anévrisme est la complication la plus redoutée :

• la rupture d’un anévrisme de l’aorte se manifeste par l’apparition brutale d’une douleur abdominale (ou thoracique) sévère, en ceinture, avec très souvent des signes d’hémorragie grave (chute de la tension artérielle et perte de connaissance). Une telle complication est une urgence vitale.
• la rupture d’un anévrisme cérébral provoque une hémorragie dans le cerveau (hémorragie cérébrale). Les symptômes et les conséquences varient en fonction de son étendue et de sa localisation. Si l’hémorragie est peu abondante, une raideur de la nuque peut être le seul symptôme. A l’opposé, lorsque l’hémorragie cérébrale est massive, elle peut provoquer une paralysie, un coma, voire même la mort.

Thrombose d’un anévrisme aortique ou d’une grande artère du corps

Lorsqu’un caillot sanguin s’est formé dans l’anévrisme, il peut soit obstruer complètement l’artère, ce qui se manifeste alors par un manque de sang dans le membre qui en dépend (jambe, bras), soit libérer de petits fragments (emboles) qui vont migrer en aval. La libération répétée d’emboles occasionne le plus souvent une modification de la coloration des pieds et des jambes, des douleurs lors de la marche (ou au repos), et des ulcères sur la peau.

Thrombose d’une artère cérébrale

Lorsqu’un caillot s’est formé dans un anévrisme d’une artère du cerveau, il peut provoquer des symptômes très variables en fonction de la zone du cerveau touchée, avec des troubles de la motricité, de la sensibilité, de la compréhension ou de l’élocution.

Parfois, lorsqu’elle comprime des structures osseuses, neurologiques, digestives ou veineuses, la dilatation d’une grande artère du corps peut être révélée par la survenue de douleurs, de troubles digestifs ou de difficultés à effectuer certaines mouvements.

Causes

La paroi d’une artère est formée de trois couches :

• interne, constituée de cellules lisses en contact avec le sang,
• médiane ou moyenne, constituée de fibres musculaires et de collagène
• externe, constituée de fibres de collagène et d’élastine.

La structure musculaire de la couche moyenne permet de faire varier le diamètre des artères de moyen et de petit calibre, un mécanisme qui régule le débit vers les organes en modifiant la résistance à l’écoulement du sang.

La formation d’un anévrisme est la plupart du temps un processus dégénératif, essentiellement dû à l’atteinte de la partie moyenne de la paroi de l’artère. L’effet conjoint des facteurs de risque et du vieillissement raréfie les fibres élastiques et musculaires dans la media (couche moyenne de l’artère), ce qui provoque une diminution de la résistance mécanique de la paroi et permet sa dilatation.

Les autres causes plus rares d’anévrisme sont des séquelles de traumatisme, des anomalies congénitales ou des atteintes inflammatoires ou infectieuses de la paroi des artères.

Facteurs de risque

Le risque de développer un anévrisme dégénératif, notamment au niveau de l’aorte, est augmenté par :

• l’âge (l’anévrisme est exceptionnel avant 55 ans, tandis qu’il est présent chez 5-10% de la population âgée de 65 à 79 ans)
• le sexe masculin (l’anévrisme est trois fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme)
• le tabagisme (c’est le facteur de risque majeur, 90% des porteurs d’anévrisme aortiques sont fumeurs ou l’ont été dans le passé)
• l’existence d’anévrisme chez d’autres personnes dans la famille

Les facteurs qui augmentent le risque de rupture d’un anévrisme aortique abdominal (situé en dessous des artères rénales) sont :

• un diamètre important de l’anévrisme
• une maladie pulmonaire obstructive
• le tabagisme
• une anamnèse familiale de rupture d’anévrisme
• une tension artérielle diastolique trop élevée
• une vitesse d’expansion rapide de l’anévrisme (plus l’augmentation du diamètre est rapide, plus le risque de rupture est élevé)

Traitements

La prise en charge d’un anévrisme, que ce soit par voie endovasculaire ou chirurgicale, devrait idéalement se faire avant la survenue de complications.

Si l’anévrisme est découvert avant un accident aigu, l’indication à une intervention préventive se base sur des critères bien définis (en tenant compte essentiellement du diamètre de l’anévrisme et de sa vitesse d’aggravation). Il s’agit de remplacer le segment artériel dilaté par une prothèse ou une endoprothèse.

En cas de rupture aiguë d’un anévrisme aortique ou d’une autre artère de gros calibre, il importe de stopper très rapidement l’hémorragie et de remplacer le segment artériel dilaté par une prothèse (en Dacron, en PTFE (polytétrafluoroéthylène) ou en polyester), pour restaurer l’intégrité du vaisseau et assurer le passage du sang vers les organes situés en aval.

Deux techniques sont à disposition :

• la chirurgie ouverte (avec ouverture de la cavité abdominale ou thoracique, puis de l’aorte), qui consiste à remplacer le segment artériel dilaté par une prothèse vasculaire.
• la technique percutanée, qui consiste mettre en place une endoprothèse directement dans le sac de l’anévrisme par ponction au niveau de l’artère fémorale, sans ouverture de la cavité abdominale. (voir l'infographie ci-dessus)

Le choix de la technique utilisée dépend des critères anatomiques (localisation) et morphologiques (taille et forme) de l’anévrisme, mais aussi de l’âge et de l’état de santé du patient.

 

Pour les anévrismes cérébraux, qui forment souvent des poches situées sur le côté de l’artère, le but du traitement (par des techniques de chirurgie ouverte ou percutanée) est d’éliminer la partie dilatée en la supprimant (résection), ou de l’exclure de la circulation sanguine en créant une obstruction de manière artificielle. Cela peut se faire par une ligature ou la pose d’un clip (sorte de petite pince métallique) pour fermer l’entrée de l’anévrisme, ou par embolisation (mise en place d’un matériau dans l’anévrisme pour le combler totalement).

Evolution et complications possibles

Une dilatation anévrismale se complique fréquemment d’un caillot sanguin (aussi appelé thrombus) qui tapisse sa paroi interne. Celui-ci peut laisser migrer de petits fragments (emboles) plus loin dans l’arbre artériel et ainsi provoquer l’obstruction d’artères de plus petit calibre en aval (embolies).

La complication la plus redoutée d’un anévrisme est sa rupture. Il s’agit d’une urgence vitale.

Si l’anévrisme a été traité chirurgicalement, les rares complications postopératoires sont essentiellement en relation avec des problèmes de fuite au niveau de la prothèse elle-même ou de la jonction entre la prothèse et l’artère, mais les dispositifs mis en place sont généralement efficaces et fiables.

Prévention

Idéalement un anévrisme doit être traité avant la survenue d’une complication (rupture aiguë, obstruction locale ou à distance).

Etant donné l’existence d’un facteur de risque familial, un anévrisme doit être recherché dans la fratrie de toute personne qui a présenté un anévrisme aortique ou des artères des jambes. L’examen le plus simple pour explorer les différents endroits à risque est l’échographie (examen par ultrasons).

Une personne qui n’a pas présenté d’anévrisme de l’aorte à l’âge de 65 ans a un risque très faible d’en développer un ultérieurement.

Comme mesure complémentaire, il faut bien évidemment corriger les autres facteurs de risque, c’est-à-dire cesser de fumer et, le cas échéant, traiter une hypertension artérielle ou un trouble lipidique (hypercholestérolémie). D’autres anévrismes artériels connus doivent également être surveillés.

Enfin, après la pose d’une prothèse artérielle, un traitement antiagrégant plaquettaire à long terme (en général pour le reste de la vie) est nécessaire pour empêcher la formation de caillots sanguins et éviter les accidents thromboemboliques artériels.

Quand contacter le médecin

Appelez le 144 dans les situations suivantes :

• en cas de douleurs abdominales (ou thoraciques) brusques et très intenses, associées ou non à une perte de connaissance
• en cas de maux de tête exceptionnellement forts, insupportables, ou qui s’aggravent très rapidement, associés ou non à une perte de connaissance

en cas de douleurs dans un membre brusquement devenu pâle

Contactez votre médecin habituel si :

• vous constatez une modification de la coloration des pieds et/ou des jambes
• vous avez des douleurs dans les jambes lors de la marche, parfois même au repos
• vous observez l’apparition de lésions ou d’ulcérations cutanées aux membres inférieurs.

Informations utiles au médecin

Pour faciliter la détection d’un anévrisme avant sa rupture, il est important de signaler à son médecin :

• la découverte d’un anévrisme dans la famille

• l’apparition d’une voussure pulsatile au niveau abdominal, inguinal, cervical ou la sensation d’une « boule » dans le creux poplité (creux du genou).

• l’apparition d’une douleur au mollet lors de la marche ou de lésions douloureuses et bleutées aux orteils

Examens

L’examen clinique permet de détecter un très petit nombre d’anévrisme seulement. C’est pourquoi, lorsqu’on suspecte ou recherche un anévrisme, des examens complémentaires sont très souvent nécessaires.

L’examen le plus simple et le moins invasif pour explorer les zones à risque est l’échographie (examens par ultrasons). En cas d’anomalie, un examen d’imagerie complémentaire (angio-scanner) permet de préciser l’importance de la lésion.

Références

• Anévrisme cérébral (site du service de neurochirurgie du CHUV)
• Anévrisme de l’aorte abdominale. Site internet de la Société de chirurgie vasculaire de langue française
• Dabarea D, Lo TTH., McCormackc DJ, Kungd VW. What is the role of screening in the management of abdominal aortic aneurysms ? Interactive Cardiovasc Thorac Surgery 2012 Apr;14(4):399-405. doi:10.1093/icvts/ivr106.
• Kent KC. Abdominal Aortic Aneurysms. New Engl J Med 2014;371:2101-8.
• Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm : 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomized Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009;338:b2307.
• Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA. Multicentre Aneurysm