CALCULS RÉNAUX

Des substances solubles, normalement éliminées dans l’urine vont, dans certaines conditions, former des petits cristaux insolubles dans les voies urinaires qui grandissent et deviennent une structure solide, appelée calcul rénal ou calcul urinaire.

Les calculs rénaux (aussi appelés lithiases rénales) se forment dans les reins (plus précisément dans les cavités urinaires par lesquelles l’urine s’écoule). Des substances solubles, normalement éliminées dans l’urine vont, dans certaines conditions, former des petits cristaux insolubles qui grandissent et deviennent une structure solide, appelée calcul rénal ou calcul urinaire. Leur taille peut atteindre plusieurs millimètres, parfois plus d’un centimètre. Leur composition chimique est variable.

Une fois formé, un calcul peut migrer dans les voies urinaires et causer une crise de colique néphrétique (voir : « Symptômes »).
Un petit calcul peut être expulsé spontanément, parfois sans douleurs, dans l’urine. En revanche, plus un calcul est grand, plus le risque qu’il se bloque dans les voies urinaires est élevé. Ainsi, un calcul de plus de 5 mm a une chance sur deux seulement d’être éliminé spontanément. Si le calcul reste bloqué, une intervention urologique peut être nécessaire pour le fragmenter ou le retirer chirurgicalement.

Les calculs rénaux sont fréquents et concernent environ 10% de la population générale. Les hommes sont près de deux fois plus touchés que les femmes, mais cette différence tend à s’estomper ces dernières années. Leur survenue peut être un événement isolé, mais les récidives sont fréquentes. Hormis la phase aiguë du passage du calcul rénal (crise de colique néphrétique) et les interventions urologiques parfois nécessaires, les conséquences immédiates sur la santé sont souvent bénignes.

Les causes d'un calcul rénal sont la plupart du temps multiples, elles comprennent en particulier une alimentations déséquilibrée et l'hérédité. La présence d’un calcul rénal peut parfois révéler l'existence d’une autre maladie sous-jacente (par exemple un prédiabète ou les répercussions rénales d’une maladie inflammatoire) et une évaluation médicale par le médecin généraliste (ou le spécialiste en cas de récidive) est toujours indiquée.

Symptômes

La colique néphrétique

La formation elle-même d’un calcul rénal est asymptomatique. En revanche, lorsqu’il migre dans les voies urinaires, il peut causer une crise de colique néphrétique.

Cela se manifeste par des douleurs fluctuantes, qui surviennent classiquement par vagues et peuvent être si intenses que la personne qui en souffre tient à peine en place. Selon la localisation du calcul, les douleurs peuvent se situer dans le bas du dos, l’abdomen, le pli de l’aine ou la région des organes génitaux.

Parfois, le passage du calcul s’accompagne d’autres symptômes moins typiques, tels que de vagues douleurs abdominales, des nausées, un besoin pressant d’uriner (urgences mictionnelles), des difficultés à uriner, ou encore une douleur isolée dans la région génitale.

L’hématurie (sang dans les urines)

Le passage du calcul peut blesser les voies urinaires et du sang est ainsi souvent retrouvé dans les urines (hématurie), soit de manière visible à l’œil nu (urines rouges) ou détectable seulement lors d’une analyse urinaire (bandelette réactive ou examen au microscope).

La fièvre

Rarement, un calcul rénal qui bloque les voies urinaires peut se compliquer d’une infection rénale, signalée par la présence de fièvre. L’obstruction empêche l’écoulement normal de l’urine et, en raison de la pression augmentée dans les voies urinaires en amont, favorise l’apparition d’infections sévères, voire de septicémie (infection généralisée). Une prise en charge très rapide est alors nécessaire (voir: « Traitement de la colique néphrétique accompagnée de fièvre »).

Causes

Composition des calculs rénaux

Les causes de lithiases rénales sont souvent multiples. Elles peuvent en général être déterminées en fonction de la composition du calcul.

La majorité des calculs (70-80%), sont composés de calcium et d’oxalate (une molécule contenue dans de nombreux végétaux de l’alimentation et normalement excrétée dans l’urine). 
Les calculs d’acide urique sont également communs et peuvent survenir en association avec des calculs d’oxalate de calcium (on parle alors de calculs mixtes). Ils sont associés au syndrome métabolique (surpoids, diabète, hypertension artérielle) et fortement liés à l’alimentation (régime riche en protéines, abats, etc.).
D’autres types de calcul moins fréquents peuvent également être observés. Notamment, des calculs dephosphate ammoniaco-magnésien, aussi appelés « struvites » peuvent se former lors d’infections urinaires dues à certains germes qui rendent l’urine plus alcaline (moins acide). Des calculs dephosphate de calcium (ou carbapatite) sont également observés lors d’un défaut d’acidification des urines (acidose tubulaire rénale) ou d’un déséquilibre hormonal (hyperparathyroïdie primaire).

Très rarement, une anomalie génétique telle que la cystinurie (élimination urinaire excessive d’un acide aminé peu soluble, la cystine) ou l’hyperoxalurie primaire (sécrétion urinaire augmentée d’acide oxalique) est directement à l’origine de calculs rénaux récidivants.

Facteurs de risque

Pour les calculs d’oxalate de calcium et d’acide urique, des facteurs diététiques sont fréquemment impliqués. 
Le facteur le plus fréquent est une hydratation insuffisante (due par exemple à une absorption insuffisante de liquides ou à leur élimination excessive en raison de diarrhées ou de vomissements). L’urine, produite en petites quantités, est alors (très) concentrée, ce qui facilite la formation de cristaux insolubles.

Une forte consommation (de manière régulière ou par à-coups) d’aliments riches en oxalates peut aussi favoriser la formation de calculs d’oxalate de calcium. Il s’agit par exemple du chocolat, des cacahuètes, du thé (froid ou chaud), de la rhubarbe ou des épinards.

Paradoxalement, des apports alimentaires insuffisants en calcium (produits laitiers en particulier) constituent également un facteur de risque diététique pour les calculs d’oxalate de calcium, probablement parce que l’absorption intestinale d’oxalates et donc leur excrétion dans l’urine est alors facilitée. Des apports alimentaires en calcium de l’ordre de 800 mg par jour sont ainsi recommandés (l’équivalent de deux à trois verres de lait), mais ne devraient pas dépasser 1500 mg au risque d’augmenter l’excrétion urinaire de calcium et le risque de calcul.

En outre, une alimentation riche en protéines animales augmente l’excrétion urinaire d’acide urique ainsi que l’acidité de l’urine, ce qui facilite la formation de cristaux, puis de calculs d’acide urique.

L’obésité, le diabète (ou le pré-diabète) et la goutte constituent en eux-mêmes des facteurs de risque pour les lithiases rénales d’acide urique.
 

Très souvent, une composante héréditaire polygénique (qui implique de nombreux gènes) permet d’expliquer la présence de calculs chez plusieurs membres de la même famille. En particulier, l’hérédité est souvent à l’origine d’une augmentation de l’élimination urinaire de calcium, retrouvée chez plus de la moitié des personnes présentant un calcul rénal composé d’oxalate de calcium

Des facteurs environnementaux peuvent aussi jouer un rôle. Par exemple, un environnement chaud, un effort physique prolongé avec forte transpiration ou un long voyage peuvent contribuer à diminuer le débit urinaire lorsque l’hydratation est insuffisante pour compenser ces besoins plus importants.

Les lithiases rénales peut également être causées par certaines maladies telles que la sarcoïdose(maladie de cause inconnue qui atteint surtout le poumon mais peut aussi toucher d’autres organes) ou le syndrome de Sjögren (maladie chronique causée par l'insuffisance de production des secrétions de certaines glandes du corps). Ainsi, il arrive parfois que ces maladies soient diagnostiquées suite à un épisode de lithiase rénale.

Une malabsorption intestinale peut aussi être la cause de calculs récurrents d’oxalate de calcium et peut s’observer notamment lors d’une intolérance au gluten (maladie cœliaque), de maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn en particulier) ou suite à une chirurgie de l’intestin.

Enfin, plus rarement, certains médicaments excrétés dans l’urine (aciclovir, indinavir, sulfadiazine) peuvent cristalliser et former des calculs rénaux, surtout lorsqu’ils sont prescrits à hautes doses et administrés par voie intraveineuse. Cela se produit donc plutôt pendant ou à la suite d’une hospitalisation.

Traitements

Traitement de la colique néphrétique

En raison de l’intensité des douleurs, l’administration intraveineuse d’un médicament analgésique (kétorolac (Tora-Dol) ou diclofénac (Voltaren)) est souvent nécessaire. 
La prescription de tamsulosine (Pradif) permet également de diminuer les symptômes et de faciliter le passage d’un calcul dans l’uretère, ce qui augmente les chances d’élimination spontanée.

La prise en charge initiale d’une colique néphrétique peut être assurée par le médecin traitant lorsqu’il est disponible. Un examen radiologique est indiqué pour déterminer la taille du calcul (dont dépendent les chances d’expulsion spontanée), sa localisation, sa nature (contenant du calcium ou non) et ses répercussions sur les voies urinaires (obstruction et/ou dilatation des voies urinaires en amont).

Si le calcul n’est pas expulsé après quelques jours, en cas d’obstruction des voies urinaires, ou si sa taille (plus de 5 mm) rend d’emblée peu probable son expulsion spontanée, une prise en charge urologique est alors indiquée. 
Un traitement par lithotripsie (ondes de choc extracorporelles dans le but de fragmenter le calcul pour permettre son expulsion par les voies urinaires) ou une intervention endoscopique pour aller retirer le calcul sont parfois nécessaires.

 
Dans tous les cas, il est important de filtrer les urines (par exemple en urinant à travers une passoire à thé) dans les jours qui suivent un épisode de colique néphrétique pour récupérer le calcul et permettre son analyse.

Traitement de la colique néphrétique accompagnée de fièvre

Une colique néphrétique avec de la fièvre nécessite toujours une consultation urgente, y compris au milieu de la nuit, en raison du risque élevé d’infection sévère, voire de septicémie. Un traitement antibiotique intraveineux ainsi qu’une intervention urologique pour supprimer une éventuelle obstruction des voies urinaires sont en général nécessaires.

Evolution et complications possibles

Les conséquences médicales du passage d’un calcul rénal isolé sont souvent bénignes.

En revanche, en cas d’obstruction urinaire prolongée par un calcul rénal, le rein peut être endommagé. Une insuffisance rénale aiguë peut ainsi se développer. Si l’obstruction n’est pas rapidement levée, les dommages rénaux peuvent devenir définitifs et conduire à une insuffisance rénale chronique aux conséquences importantes pour la santé.

Prévention

La récidive de calcul rénal est fréquente : 15 à 20% des personnes qui ont eu un calcul vont présenter une récidive dans l’année qui suit le premier épisode, et près de 40% dans les 5 ans à venir. La prévention de la récidive est donc importante dès le premier épisode.

Après un premier épisode de calcul rénal sans complication (calcul d’oxalate de calcium, absence de calcul résiduel, fonction rénale normale), la prévention consiste surtout à maintenir une hydratation suffisante et adaptée aux besoins. Il est recommandé de boire 2 litres par jour, de manière à maintenir un débit urinaire de plus de 2 litres par jour. Les besoins en eau peuvent cependant varier (par exemple dans un environnement chaud, lors des activités sportives, etc.) et, de manière pratique, le meilleur indice d’une bonne hydratation est la couleur de l’urine (qui reflète sa concentration), qui devrait toujours être claire.

Des mesures préventives plus spécifiques et personnalisées sont nécessaires en cas de calculs récidivants ou dans certaines situations (voir ci-après : Recherche de la cause dès le premier épisode, en cas de récidive ou dans certains cas particuliers). Il s’agit en général d’adaptations diététiques spécifiques (mises en place avec l’aide d’une diététicienne spécialisée), et parfois de la prescription de médicaments.

Enfin, les calculs rénaux composés d’acide urique entrent dans une catégorie particulière puisqu’ils sont souvent associés au syndrome métabolique (ce n’est pas une maladie en soi, mais correspond à un ensemble de facteurs prédisposant aux maladies cardiovasculaires). Un bilan des facteurs de risque cardiovasculaires est alors indiqué et des mesures devraient être prises pour diminuer ce risque (perte de poids, augmentation de l’activité physique, prise en charge adéquate d’un diabète, etc.).

Recherche de la cause en cas de récidive de calculs rénaux

Des calculs récidivants peuvent être la manifestation d’une maladie sous-jacente qui peut avoir des conséquences directes sur la santé. Il faut donc rechercher une possible maladie causale dans le but non seulement de prévenir les récidives, mais aussi les dommages rénaux susceptibles de survenir à long terme.

Les lithiases rénales récidivantes nécessitent une évaluation spécialisée par un médecin néphrologue (spécialiste des maladies rénales) ou une consultation spécialisée en lithiases rénales, telles que celles qui existent dans la plupart des hôpitaux universitaires suisses.

Une fois le bilan effectué, les patients peuvent être suivis par leur médecin traitant ou leur urologue.

 Recherche de la cause dès le premier épisode de lithiase dans certains cas particuliers

La cause d’une lithiase urinaire doit être recherchée dès le premier épisode dans les situations "à risque" suivantes, qui nécessitent une consultation spécialisée d'emblée :

• chez une personne de moins de 25 ans
• si la composition du calcul n’est pas de l’oxalate de calcium
• en présence de plusieurs calculs en même temps
• s’il existe une infection chronique des voies urinaires
• en présence d’une maladie comme la sarcoïdose ou le syndrome de Sjögren
• lors de maladies gastro-intestinales (chirurgie de l’obésité de type by-pass gastrique, maladies inflammatoires du côlon, malabsorption, etc.)
• en cas d’insuffisance rénale chronique ou après une transplantation (greffe) rénale
• en présence d’un rein unique (absence congénitale, perte après un accident ou don d’organe pour une transplantation rénale)
• chez une personne présentant un syndrome métabolique, un diabète ou une goutte
• en cas d’ostéoporose
• pendant la grossesse
• chez les personnes exerçant une profession à risque (pilote, grutier, chef de cuisine, chauffeur de taxi, etc.)

Quand contacter le médecin ?

En cas de colique néphrétique avec fièvre, une consultation rapide dans un service d’urgence est indispensable au vu des conséquences potentiellement sévères d’une infection urinaire concomitante (risque de septicémie).

Les lithiases rénales récidivantes ou survenant dans les situations à risque mentionnées ci-dessus (cf. Recherche d'une cause dès le premier épisode dans certains cas particuliers) nécessitent une évaluation spécialisée par un médecin néphrologue (spécialiste des maladies rénales) ou une consultation spécialisée telle que celles qui existent dans la plupart des hôpitaux universitaires suisses.

Informations utiles au médecin

Pour confirmer le diagnostic et identifier la cause de la lithiase rénale, le médecin s’intéressera aux éléments suivants :

S’il s’agit d’un premier épisode de calcul rénal

• localisation des douleurs (de quel côté et à quel niveau)
• symptômes et signes accompagnant la crise de colique néphrétique (nausées, vomissements, sang visible dans les urines, fièvre)
• circonstances de survenue du calcul rénal (au cours d’un voyage, d’une période de forte chaleur, associé à une infection urinaire)
• manière dont s’est résolue l’épisode (élimination spontanée du calcul ou nécessité d’une intervention urologique)

S’il s’agit d’une récidive de calcul rénal

• âge de survenue du premier calcul
• localisation des calculs (toujours du même côté ou non)
• résultats de l’analyse d’un calcul précédent
• autres cas de calculs urinaires dans la famille (si oui, connaît-on le type de calcul ?)

Pour rechercher une possible cause, le médecin s’intéressera aussi au mode de vie et effectuera une enquête alimentaire détaillée, le cas échéant avec l’aide d’une diététicienne.

Examens

Examens d’imagerie

Les examens d’imagerie permettent de déterminer la localisation et la taille des calculs rénaux, et de voir s’ils contiennent du calcium. Il s’agit le plus souvent d’une échographie (examen par ultrasons) des voies urinaires ou d’un scanner, plus rarement d’une radiographie de l’abdomen.

Analyse du calcul

Il est important de toujours analyser un calcul, qu’il ait été expulsé spontanément ou par le biais d’une intervention urologique. C’est pourquoi il faut filtrer l’urine (par exemple à travers une passoire à thé, qui se nettoie et se transporte facilement), pendant toute la durée des symptômes et au minimum jusqu’à une semaine après la colique néphrétique, pour tenter d’intercepter le calcul lorsqu’il est éliminé.

La composition précise du calcul est en effet un élément déterminant dans la prise en charge et la prévention des récidives.

Examens sanguins et urinaires

Des examens sanguins et urinaires sont réalisés pour identifier les facteurs de risque métaboliques des lithiases (excrétion d’oxalate, de calcium ou d’acide urique augmentées dans les urines, urines acides). Lors du premier épisode de colique néphrétique, le bilan sanguin évalue la fonction rénale (c’est-à-dire la manière dont fonctionnent les reins) et mesure la concentration de calcium ainsi que l’acidité du sang. L’analyse de l’urine comprend aussi la recherche de sang et de cristaux.

Le bilan métabolique réalisé par le spécialiste en cas de récidives ou de complication nécessite des examens plus extensifs, avec en particulier, une récolte d’urine pendant 24 heures et des examens sanguins incluant le dosage de certaines hormones.

Références

Ernandez T, Stoermann Chopard C, Bonny O, Iselin C, Martin PY, Jaeger P. Approche pratique de la lithiase rénale : duo entre généralistes et spécialistes. Rev Med Suisse. 2013;9:456-61.

Goldfarb DS. In the clinic. Nephrolithiasis. Ann Intern Med 2009;151:ITC2.