CIRRHOSE

La cirrhose et une maladie chronique du foie. Les cellules normales sont progressivement remplacées par une grande quantité de tissu cicatriciel, ce qui conduit à une diminution du fonctionnement de cet organe.

La cirrhose et une maladie chronique du foie. Les cellules normales sont progressivement remplacées par une grande quantité de tissu cicatriciel, ce qui conduit alors à une altération et une diminution du fonctionnement de cet organe.

Le foie assure de nombreuses fonctions vitales pour l’organisme :

• nutrition (métabolisme des sucres et des graisses)
• épuration (destruction des toxines et transformation des médicaments, conversion de l’ammonium en urée)
• synthèse (métabolisme des protéines, production des facteurs de coagulation)
• sanguine (destructions des vieux globules rouges, transformation de la bilirubine libre (toxique) provenant de la destruction normale de globules rouges, en bilirubine conjuguée (non toxique))
• stockage (glycogène, vitamines, fer, cuivre, etc.)

La cirrhose modifie l’architecture du foie et affecte ses fonctions, ce qui provoque diverses complications, notamment des modifications de la circulation veineuse du foie avec des répercussions au niveau de l’abdomen, des varices œsophagiennes ou gastriques, ou des troubles de la coagulation sanguine. La cirrhose augmente également le risque de développer un cancer du foie (aussi appelé hépatocarcinome ou carcinome hépatocellulaire).

La cirrhose est une maladie qui met plusieurs années pour se développer. C’est une maladie sérieuse et potentiellement mortelle. Il est cependant possible de prévenir et de traiter les deux causes les plus fréquentes de la cirrhose : la consommation problématique d’alcool et les hépatites virales.

Symptômes

Les symptômes dépendent du degré de la cirrhose et de la capacité du foie à (encore) fonctionner normalement. C’est pourquoi, aussi longtemps que les fonctions normales sont remplies et qu’il n’y a pas de complications, la cirrhose peut passer inaperçue. Elle ne provoque pas de symptômes ou simplement une légère fatigue.

Lorsque le foie ne fonctionne plus normalement, les symptômes sont liés au manque de certains composants produits par le foie ou à l’accumulation de diverses substances que le foie est habituellement chargé de transformer ou d’éliminer (bilirubine, ammonium par exemple) :

• une jaunisse (ictère), issue de l’accumulation de bilirubine et caractérisée par l’apparition d’une coloration jaune au niveau des yeux, des muqueuses (membrane tapissant l’intérieur de la bouche, conjonctive (blanc de l’œil) et de la peau. Parfois, l’ictère peut aussi s’accompagner de démangeaisons (prurit).
• une accumulation d’eau au niveau du ventre (ascite) et/ou des chevilles (œdèmes)
• une encéphalopathie hépatique, qui se manifeste par des troubles de la concentration, du comportement et du sommeil (inversion du rythme avec insomnie nocturne et endormissement durant la journée), d’une agitation ou au contraire d’une léthargie
• des saignements plus fréquents (par exemple : hématomes, saignements des gencives)

Causes

Les causes de cirrhose sont multiples. Parfois, une même personne peut présenter plusieurs causes différentes.

En Suisse, les causes les plus fréquentes sont :

• une consommation problématique d’alcool
• des infections chroniques par des virus qui prennent le foie pour cible (hépatites virales chroniques B, C et D)
• des troubles métaboliques : obésité, diabète, hypertension artérielle, troubles du cholestérol et des autres lipides, absence d’exercice physique régulier, déséquilibre alimentaire
• des maladies génétiques qui favorisent une accumulation excessive de fer (hémochromatose) ou de cuivre (maladie de Wilson) dans le foie
• des anomalies du fonctionnement du système immunitaire, qui endommage le foie de manière inappropriée (hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, cholangite primaire sclérosante)
• la prise de certains médicaments (par exemple amiodarone, nitrofurantoïne, méthotrexate, énalapril, acide valproïque) ou de toxiques (par exemple alcaloïdes, kava-kava, alcaloïdes de la pervenche)

Facteurs de risque

Les facteurs de risques de la cirrhose sont :

une consommation problématique d’alcool

des comportements qui augmentent le risque de contamination par les virus des hépatites. L’infection par le virus de l’hépatite B peut se produire au cours de rapports sexuels non protégés avec un(e) partenaire infecté(e), particulièrement en l’absence d’une vaccination efficace. Le virus de l’hépatite C peut se transmettre lors de la consommation de drogues par voie intraveineuse ou intra-nasale.

une hygiène de vie déséquilibrée avec des excès alimentaires et un manque d’exercice physique régulier.

Traitements

Le traitement de la cirrhose, qu’il concerne les causes ou les complications, demande en général un suivi régulier par le médecin traitant ou le spécialiste.

Traitement des causes de cirrhose

Pour traiter une cirrhose, il s’agit avant tout de traiter sa cause et ce idéalement avant que les cicatrices n’atteignent le stade de cirrhose. De plus, tout facteur connu pour avoir un effet toxique sur le foie doit être éliminé aussi. Ainsi, indépendamment de la cause de la cirrhose, la consommation d’alcool doit être fortement limitée, voire complètement arrêtée pour la plupart des personnes atteintes de cirrhose.

Les hépatites virales chroniques peuvent souvent être traitées, soit en vue d’éliminer le virus (hépatite C chronique) soit, plus souvent, pour maintenir le virus sous contrôle (hépatite B chronique, éventuellement hépatite D chronique). Deux classes de médicaments sont principalement utilisées. Ils agissent soit sur le système immunitaire (interféron), soit sur le virus lui même (médicaments antiviraux). Les traitements comprennent souvent une association de ces deux classes de médicaments pour une durée de plusieurs mois.

 Des exemples de traitements sont :

• hépatite C : interféron alfa pégylé (Pegasys, PegIntron) en injection sous-cutanée, combiné à la ribavirine (Copegus, Rebetol) par voie orale et, dans certains cas, le bocéprevir (Victrelis) ou le télaprévir (Incivo). De nouveaux médicaments sont en cours de développement et seront disponibles dans les années à venir.
• hépatite B : interféron alfa pégylé ou comprimés à prendre de manière très régulière et à long terme (lamivudine (Zeffix et autres), telbivudine (Sebivo), adéfovir (Hepsera), ténofovir (Viread), entécavir (Baraclude), emtricitabine (Emtriva)
• hépatite D : toujours présente en cas d’hépatite B chronique, elle se traite par interféron alfa pégylé (Pegasys, PegIntron)

 Les cirrhoses liées à un trouble métabolique font en premier lieu l’objet de modifications de l’hygiène de vie : perte de poids lente en cas de surpoids, équilibre dans les apports alimentaires, activité physique régulière, c’est-à-dire au moins trois fois 30 minutes en continu par semaine. Un traitement médicamenteux du diabète, de l’hypertension et, chez certains patients, des troubles du cholestérol, peut aussi être nécessaire.
 

En cas d’hémochromatose (accumulation anormale de fer), des prélèvements de sang régulier (saignées ou phlébotomies)  et un régime pauvre en fer sont recommandés. Pour la maladie de Wilson(accumulation anormale de cuivre), en plus d’un régime pauvre en cuivre, des médicaments qui permettent de diminuer l’absorption du cuivre par les intestins sont également prescrits (D-pénicillamine, trientine, zinc).
 

Lors d’hépatite auto-immune (provoquée par des anomalies du fonctionnement du système immunitaire), le traitement consiste à diminuer l’activité du système immunitaire par des médicaments tels que la cortisone ou d’autres immunosuppresseurs.
En cas de cirrhose biliaire primitive ou de cholangite primaire sclérosante, le traitement consiste à rendre la bile plus fluide.

Les complications de la cirrhose sont traitées par divers médicaments ou interventions chirurgicales (voir : Evolution et complications).

 

Pour le traitement des complications de la cirrhose, voir : Evolution et complications

Evolution et complications possibles

L’évolution d’une cirrhose peut se faire de deux manières :
 

1)    La cause de la cirrhose est contrôlée et l’hygiène de vie est équilibrée. La cirrhose peut alors rester compensée, c’est-à-dire ne pas provoquer de complications.

2)    La cause de la cirrhose reste présente ou ne peut pas être contrôlée. Des complications peuvent apparaître ; les plus fréquentes sont :

• un ictère (jaunisse)
• une accumulation d’eau dans le ventre (ascite) et/ou les chevilles (œdèmes)
• une hémorragie digestive liée à une rupture de varice (veine dilatée au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou de l’intestin) dans le tube digestif. Le saignement se manifeste soit par des vomissements contenant du sang rouge ou brun-noirâtre, soit par du sang rouge en grande quantité (plus de 1 dl) ou noir dans les selles. L’hémorragie est souvent accompagnée d’une diminution de l’état général, de vertiges, voire d’une perte de connaissance
• une perte musculaire en raison d’un mauvais état de nutrition
• des infections, qui se manifestent par de la fièvre, ainsi qu’une baisse importante et rapide de l’état général
• des troubles de la concentration et du comportement
• un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire ou hépatocarcinome). Il peut notamment se manifester par une perte de poids non volontaire et une fatigue marquée. Une ou plusieurs des complications mentionnées ici peuvent être associées.

Traitement des complications de la cirrhose

• jaunisse : il n’existe pas de traitement spécifique, mais si elle entraîne des démangeaisons, certains médicaments tels que la colestyramine (Quantalan et autres), les antihistaminiques, la rifampicine (Rimactan et autre) ou la naloxone peuvent être utiles
• accumulation d’eau dans le ventre (ascite) et/ou les chevilles (œdème) : un régime pauvre en sel et des médicaments diurétiques (qui stimulent l’élimination de l’urine) peuvent être prescrits. 
• en présence de varices digestives : lorsque qu’elles n’ont pas (encore) saigné, des médicaments abaissant la pression (par exemple : propranolol (Indéral)) peuvent être prescrits. Si les varices digestives se sont rompues et ont entraîné un saignement, elles doivent être traitées par endoscopie (ligature, injection de « colle »).
• perte musculaire importante : une prise en charge par une diététicienne spécialisée est nécessaire
• infections :
• troubles de la concentration ou du comportement liés à l’accumulation d’ammonium (habituellement éliminé par le foie, lorsqu’il fonctionne normalement) : des laxatifs de type lactulose (Duphalac et autres) sont utilisés.
• cancer du foie : détecté à temps, il peut être traité par différentes méthodes (chirurgie, chimiothérapie, transplantation du foie).

Prévention

La prévention primaire, qui vise à éviter la survenue de la cirrhose, est liée au traitement de la cause et des facteurs de risque. Plus précisément, il s’agit de :

• traiter la consommation problématique d’alcool
• prévenir l’apparition des hépatites par la vaccination (contre le virus de l’hépatite B) et des comportements appropriés (usage de préservatifs lors des rapports sexuels avec des partenaires occasionnels ; consommation de drogues avec du matériel stérile (aiguilles, seringues, pailles))
• maintenir un mode de vie équilibré, tant du point de vue de l’alimentation que de l’exercice régulier.

La prévention secondaire cherche à éviter les complications de la cirrhose. Elle comprend également l’arrêt de la consommation d’alcool et le maintien d’une bonne hygiène de vie, ainsi qu’une prise très régulière des médicaments prescrits pour la maladie du foie et un suivi régulier chez le médecin traitant pour dépister d’éventuelles complications (examen physique, prise de sang, ultrason de l’abdomen).

Quand contacter le médecin ?

• en cas de saignements digestifs (voir aussi : J’ai vomi du sang) ou si les selles contiennent une grande quantité de sang rouge (plus de 1 dl)
• en cas d’apparition rapide d’une confusion, d’une irritabilité ou d’une léthargie, ou de troubles du sommeil (inversion du rythme avec insomnie nocturne et sommeil le jour)
• En cas de diminution brusque et importante de l’état général

Contactez la centrale des médecins de garde en cas de :

• si les selles contiennent du sang noir

Contactez votre médecin traitant en cas de :

• gonflement du ventre (voir aussi : J’ai le ventre gonflé/ballonné) ou des chevilles (voir aussi : J’ai les deux chevilles enflées)
• diminution progressive de l’état général
• de fièvre, de fatigue marquée ou de perte de poids inexpliquée
• jaunisse (coloration jaune au niveau des yeux ou de la peau)
• hématomes (bleus) qui semblent apparaître facilement sur la peau
• saignements répétés des gencives
• prise de risque lors de rapports sexuels non protégés ou de consommations de substances
• inquiétudes concernant sa propre consommation d’alcool

Informations utiles au médecin

En cas de cirrhose ou de suspicion de cirrhose, le médecin s’intéressera en particulier :

• à l’existence d’une maladie ayant nécessité une hospitalisation dans le passé, d’une maladie métabolique (diabète, hypertension artérielle, trouble du cholestérol, excès pondéral), d’une maladie de la thyroïde, de troubles psychiatriques (dépression par exemple), de maladies articulaires (polyarthrite rhumatoïde ou une arthrose déformante par exemple) ou de maladies sexuellement transmissibles
• à l’existence de maladies du foie, de cancers du foie ou d’autres organes abdominaux, ainsi que de maladies métaboliques (obésité, diabète, hypertension artérielle, troubles du cholestérol et des autres lipides) dans la famille
• à l’existence d’un ou plusieurs des symptômes suivants : fatigue inhabituelle, changement de poids, douleurs abdominales, troubles du transit, présence de sang dans les selles, nausée, perte d’appétit, jaunisse, démangeaisons, troubles cutanés spontanés (plaies douloureuses aux extrémités, hématomes, décoloration par plaques), douleurs articulaires, œdèmes des chevilles, augmentation du périmètre abdominal, sécheresse de la bouche et/ou des yeux, saignements des gencives lors du brossage des dents ou épisodes spontanés de saignement du nez.
• aux médicaments pris régulièrement ou occasionnellement, qu’ils aient été prescrits par un médecin ou achetés sans ordonnance en pharmacie, y compris les médicaments à base de plantes.
• aux habitudes personnelles concernant la prise de compléments alimentaires, de
  vitamines et de tisanes.

Examens

Lors de l’examen physique, le médecin recherchera la présence d’œdèmes des membres inférieurs, d’une augmentation du périmètre abdominal, d’un agrandissement de la taille du foie ou de la rate, d’une diminution de la masse musculaire des jambes, des bras ou du visage, de lésions cutanées et d’hématomes, d’une jaunisse, d’un érythème palmaire (rougeur de la paume des mains), d’angiomes stellaires sur le thorax (petits vaisseaux dessinant une forme d’étoile), d’un signe de la « tête de méduse » (dilatation des vaisseaux sous-cutanés tout autour de l’ombilic), d’un astérixis (mouvements spastiques des mains lors de l’extension des bras), d’un ralentissement de la pensée, d’une confusion mentale.

Selon le diagnostic présupposé, le médecin pourra demander une prise de sang comprenant par exemple :  formule sanguine, TP (test de coagulation dépendant du foie), mesure des sels minéraux (sodium et potassium), de la fonction des reins (créatinine), de l’albumine (protéines produites par le foie), des tests hépatiques (ASAT ou GOT, ALAT ou GPT, phosphatase alcaline, gamma GT, bilirubine totale), de l’alfa-fœtoprotéine (un marqueur du cancer du foie). D’autres tests sanguins permettent d’identifier la cause de la cirrhose (infection virale, maladie auto-immune, génétique ou métabolique).

Des examens tels que l’ultrason de l’abdomen, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), un scanner, ou une combinaison de plusieurs de ces techniques d’imagerie seront peut-être nécessaire.

Chez certains patients, pour confirmer l’existence d’une cirrhose ou préciser la cause de la cirrhose, une biopsie du foie peut être indiquée.

Il n’existe pas de kit de dépistage de la cirrhose ou des maladies du foie en pharmacie ou en grande surface.

Références

• Pache I. Prise en charge de la cirrhose par le praticien. Rev Med Suisse 2011;7(279):235-6
• Pomier-Layrargues G. Le suivi du patient ayant une cirrhose compensée. Le Médecin du Québec 2002;37(10):63-7