EMBOLIE PULMONAIRE (CAILLOT)

L’embolie pulmonaire correspond à l'obstruction d'une artère pulmonaire par un caillot de sang. Elle se manifeste par une douleur dans la poitrine, d’apparition brutale, associée à une difficulté à respirer.

L’embolie pulmonaire correspond à l'obstruction d'une artère pulmonaire par un caillot de sang, provenant le plus souvent d’une veine du membre inférieur (mollet). Elle se manifeste par une douleur thoracique (douleur dans la poitrine) d’apparition brutale, associée à une difficulté à respirer.

Le réseau veineux est la partie du système circulatoire qui ramène le sang désoxygéné vers le cœur et les poumons. Ces veines peuvent être le lieu de formation de caillots sanguins (thrombus) pouvant partiellement ou complètement bloquer la circulation sanguine, ce qui s’appelle une thrombose veineuse. Ce caillot est à fort risque de se détacher et de circuler dans le flux sanguin jusqu’au cœur, qui l’enverra en direction des poumons, où il se logera dans une artère, compromettant ainsi la circulation sanguine normale : c’est l’embolie pulmonaire. Cette entité médicale est la complication la plus redoutée de la thrombose veineuse profonde, pouvant mettre la vie en danger. Ces deux événements – embolie et thrombose – font partie de la même maladie, la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).

L’embolie pulmonaire est une cause fréquente d’atteinte cardiovasculaire aiguë; elle arrive en deuxième position, après l’infarctus du myocarde mais avant les accidents vasculaires cérébraux (AVC). En Suisse, on recense environ 3500 hospitalisations pour une embolie pulmonaire chaque année.

Symptômes

Le début est souvent brutal marqué par une douleur thoracique (douleur dans la poitrine) latéralisée ou médiane, constrictive (qui serre comme un étau), angoissante, associée à une difficulté à respirer. La douleur est en général exacerbée par la respiration. Il faut également évoquer ce diagnostic en présence d’une toux sèche, de sueurs froides, d’une cyanose (coloration bleuâtre des lèvres, de la peau et des ongles), de palpitations (cœur qui bat la chamade) ou de malaise. Si l’embolie pulmonaire est importante (embolie pulmonaire massive), elle peut se répercuter sur le cœur et conduire à un état de choc, voire un arrêt cardiaque.

L’embolie pulmonaire peut ainsi se présenter sous des formes extrêmement diverses avec des symptômes peu spécifiques. La présence concomitante de symptômes de thrombose veineuse (par exemple gonflement et/ou douleur au mollet) vient appuyer le diagnostic d’embolie pulmonaire, mais leur absence ne permet pas de l’écarter, une thrombose veineuse pouvant être cliniquement invisible et asymptomatique.

Causes

Les caillots à l’origine des embolies pulmonaires sont principalement formés de sang coagulé avec de la fibrine provenant le plus souvent d’une veine du membre inférieur. Trois mécanismes principaux peuvent entraîner la formation de ces caillots :

• la stagnation du sang dans une veine (lors d’un alitement prolongé ou d’un long voyage en avion par exemple) qui favorise la coagulation sanguine
• une dysfonction du système de la coagulation qui rend le sang plus facilement coagulable
• un traumatisme de la paroi du vaisseau sanguin qui peut déclencher le système de la coagulation.

Dans de rares cas, l'embolie pulmonaire n’est pas constituée d’un caillot de sang provenant d’une veine. Le corps étranger faisant obstacle à la circulation pulmonaire peut être constitué d’air (embolie gazeuse), de graisse (embolie graisseuse, après une opération par exemple) ou de cellules tumorales (embolie tumorale).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l’embolie pulmonaire sont les mêmes que ceux de la thrombose veineuse. Ils sont le plus souvent acquis lors de phénomènes de stase (lenteur ou arrêt de la circulation sanguine) ou de lésions veineuses, ou par des états d'hypercoagulabilité secondaires. Les principaux facteurs de risque sont :

• les interventions chirurgicales (particulièrement les opérations orthopédiques ou abdominales)
• les situations d’immobilité, comme un long voyage en avion, un alitement prolongé lors d’une hospitalisation, le port d’un plâtre ou d’une attelle
• les traitements hormonaux (contraception, substitution hormonale après la ménopause)
• les cancers, qui sont à l’origine d’états hypercoagulables secondaires
• l’âge avancé et l’obésité

Il existe également des facteurs de risque héréditaires, lors d’états hypercoagulables (situations lors desquelles le sang coagule plus facilement) que l’on retrouve dans certaines maladies de la coagulation (mutation facteur V de Leiden par exemple).

Traitement

Le traitement de l’embolie pulmonaire débute en général à l’hôpital. Dans certaines situations, le traitement peut cependant s’effectuer en ambulatoire.

Lorsque l’embolie pulmonaire est peu importante, le traitement consiste à administrer des anticoagulants au long cours, pour une durée minimale de trois à 6 mois. Le médecin définit précisément la durée du traitement nécessaire à chaque personne.

Les anticoagulants ont pour but de fluidifier le sang et surtout d’éviter une récidive d’embolie pulmonaire qui pourrait être de plus grande taille, avec des conséquences qui risqueraient d’être fatale. Il existe différentes classes d’anticoagulants :

• les antagonistes de la vitamine K en comprimés (Sintrom, Marcoumar)
• les injections sous-cutanées d’héparine (Clexane, Fraxiparine, etc.) et de fondaparinux (Arixtra), pratiquées par la personne elle-même
• des nouvelles classes d’anticoagulants oraux (Xarelto, Pradaxa), dont l'indication est limitée à certains patients.

Lorsque l’embolie pulmonaire est massive(avec une répercussion sur le cœur), le caillot doit être rapidement détruit par l’administration d’un médicament fibrinolytique (thrombolyse, pour dissoudre le caillot) afin de réduire le risque vital.

Lors de la présence simultanée d’une thrombose veineuse, le port de bas de contention permet de réduire la douleur et d’éviter l’apparition du syndrome post-thrombotique (ou insuffisance veineuseprofonde).

Enfin, lorsqu'il s’agit d’embolies pulmonaires récidivantes, le chirurgien peut interposer un « filtre » sur la veine cave inférieure (grosse veine qui ramène tout le sang veineux des jambes, du bassin et de l’abdomen vers le cœur et les poumons) afin d'éviter la remontée d'éventuels nouveaux caillots en provenance des veines des membres inférieurs.

Evolution et complications possibles

La rapidité du diagnostic et le traitement permettent de réduire la mortalité de cette maladie, qui est d’environ 10 à 15%. Le risque dépend du volume de poumons privé de sang par l’embolie, des autres maladies présentes chez la personne (comorbidités), ainsi que de son âge. Les complications à court terme comprennent l’infarctus pulmonaire (une partie du poumon meurt en raison de l’absence de circulation sanguine) et l’épanchement pleural (présence de liquide entre les deux enveloppes du poumon (plèvres), c’est-à-dire entre le poumon et la paroi thoracique).

Sous l'effet du traitement anticoagulant, l'amélioration peut être rapide, en 24-48 heures et sans complications majeures.

Récidives

Le risque de récidive est assez fréquent, cela d’autant plus si aucun facteur déclenchant n’a pu être identifié la première fois. Ces récidives peuvent être prévenues par la poursuite du traitement anticoagulant pendant plusieurs mois après l’épisode initial.

En cas d’épisodes répétés d’embolies pulmonaires de petite taille, qui peuvent passer inaperçues sur le long terme, la pression sanguine dans les poumons peut monter et provoquer une maladie grave et difficile à traiter : l’hypertension artérielle pulmonaire (moins de 5% de toutes les embolies pulmonaires).

Prévention

Pour éviter la survenue et les récidives d’embolie pulmonaire, il est recommandé :

• d’éviter les situations d’immobilisation prolongée et de bien s’hydrater
• de porter des bas de compression lorsque l’on présente certains facteurs de risque (varices,insuffisance veineuse avec tendance à développer des œdèmes (eau dans les jambes)) ou lors de voyage en avion
• de suivre un traitement anticoagulant prescrit de manière préventive avant certaines interventions chirurgicales, une césarienne ou lorsqu’on porte un plâtre 

Informations utiles au médecin

Les symptômes de l’embolie pulmonaire peuvent être atypiques ou très discrets. Ainsi, toute anomalie respiratoire survenant de façon brutale devrait faire évoquer une embolie pulmonaire. Les médecins ont à leur disposition des scores cliniques validés (score de Genève révisé, score de Wells), incluant les facteurs de risque mentionnés plus haut, qui permettent d’estimer la probabilité de l’existence d’une embolie pulmonaire avant d’effectuer des examens coûteux et non dénués de risque pour la personne.

Examens

La prise en charge initiale d’une suspicion d’embolie pulmonaire est très clairement définie. Après un examen physique et un interrogatoire précis, le médecin établira la probabilité de l’embolie à l’aide desscores cliniques. Il renforcera sa suspicion au moyen d’un électrocardiogramme (ECG), d’une radiographie pulmonaire et d’une mesure des gaz du sang.

• Si la probabilité d’embolie pulmonaire est élevée, le médecin prescrira immédiatement un traitement anticoagulant et organisera le plus rapidement possible un scanner thoracique pour confirmer le diagnostic.
• Si la probabilité d’une embolie pulmonaire est faible ou modérée, le médecin fera une prise de sang pour mesurer les d-dimères (produit de dégradation de la fibrine). Si le test est négatif (taux de d-dimères inférieur à une valeur seuil), le risque d’embolie pulmonaire est extrêmement faible et le diagnostic peut être écarté. En revanche, si le test est positif (taux de d-dimères supérieur à une valeur seuil), il demandera un scanner thoracique pour confirmer le diagnostic (le taux de d-dimère à lui seul ne suffit pas pour cela).

En cas de contre-indication (allergie à l’iode, insuffisance rénale), une scintigraphie pulmonaire peut remplacer le scanner thoracique, mais les renseignements fournis par cet examen sont moins bons que ceux du scanner thoracique.

Un écho-doppler (examen par ultrasons) des membres inférieurs sera systématiquement réalisé s’il existe des indices faisant suspecter une thrombose veineuse.

Références

• http://www.poumon.ca/diseases-maladies/a-z/embolus-embolie/index_f.php
• http://www.santepratique.fr/embolie-pulmonaire.php
• http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/tools/search.html
• Egger et al. Embolie pulmonaire : prise en charge initiale Rev Med Suisse. 2007;3:2640--5.
• Aujesky D, Mazzolai L, Perrier A. Etablir le pronostic de l’embolie pulmonaire : est-ce important pour la prise en charge? Rev Med Suisse 2006;2:281-4.
• Mean, M. Aujesky D. Maladie thromboembolique veineuse chez la personne âgée Rev Med Suisse. 2009;5:2142-6.
• Aujesky D et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism : an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011;378:41-8. Epub 2011 Jun 22.