ENTORSE DE LA CHEVILLE

Une entorse est une lésion des ligaments de la cheville, le plus souvent suite à un mauvais mouvement du pied. A l'exception des entorses graves, la plupart guérissent sans complication.

L’entorse de la cheville est un traumatisme des ligaments externes de la cheville, le plus souvent suite à un mouvement du pied vers l’intérieur en même temps qu’un mouvement de la cheville vers l’extérieur (« en inversion »).

Le degré de sévérité de l’entorse dépend du nombre de structures anatomiques lésés. Cela peut aller d’un simple étirement des ligaments externes (cas bénin), à leur rupture, associée (ou non) à une déchirure de l’enveloppe de l’articulation, c'est-à-dire de la capsule articulaire (cas grave).

Un diagnostic précis est indispensable, car l’entorse est parfois associée à une fracture de l’os de l’articulation de la cheville, voire d’un os à distance dans le pied ou la jambe. Parfois, un des tendons entourant la cheville peut aussi se rompre.

En général, un examen minutieux et l’aide d’une radiographie suffisent pour poser le bon diagnostic.

Symptômes

Les symptômes d’une entorse de la cheville peuvent être les suivants :

• la cheville est douloureuse
• la cheville est enflée (œdème)
• l’appui sur le pied est difficile, voire impossible
• un hématome est visible sous la peau de la cheville.

Parfois, lorsque l’entorse est plus grave :

• la cheville est déboitée (luxation), dans ce cas une déformation est nettement visible
• la cheville saigne, car la peau de la cheville s’est ouverte
• le pied est insensible ou semble endormi.

Tous ces symptômes ne sont pas forcément présents en même temps.

Cause

Un déséquilibre soudain du pied sur le sol peut mettre en tension de façon excessive les ligaments qui protègent la cheville. Si l’énergie du déséquilibre est trop importante, les ligaments vont se distendre, voire se rompre. L’excès de force survenant lors du mouvement de déséquilibre (le mouvement d’entorse) est donc la cause de la lésion du ligament et de celle des autres structures éventuellement aussi touchées.

Facteurs de risque

Certaines situations augmentent le risque d’entorse :

• les sports de contact (basketball, football, etc.)
• les sports de pivot, dans lesquels les changements de direction sont brusques (tennis, basketball, etc.)
• un terrain en mauvais état (risque de glissade) ou dont la surface est irrégulière (jogging dans la nature par exemple)
• des chaussures instables (hauts talons), mal adaptées à l’activité, ou usées (en particulier sur l’extérieur de la chaussure).

D'autres facteurs de risque sont liés à la personne elle-même :

• un squelette de l’arrière-pied mal aligné (talon vers l’intérieur plutôt que vers l’extérieur)
• l'âge : les personnes actives, âgés de 15 à 40 ans sont les plus touchées
• des troubles de la proprioception (altération de la perception inconsciente et automatique de l’articulation dans l’espace, avec comme conséquence une moins bonne capacité réflexe à rectifier une mauvaise position ou à rétablir l’équilibre)
• des troubles de la coordination dus à la fatigue ou à la consommation d’alcool ou d’autres substances

Traitement

Le traitement dépend de la gravité de l’entorse.

Dans l’immédiat :

• pour soulager la douleur, il convient d’appliquer localement de la glace emballée dans une serviette (ou un gant de toilette) pour éviter un contact direct avec la peau et donc tout risque de gelure. De la glace doit être appliquée trois fois 20 minutes par jour pendant les deux premiers jours
• surélever la jambe et mettre la cheville au repos
• éviter de poser tout le poids du corps sur la cheville blessée.

En ce qui concerne l’immobilisation de la cheville, le choix du système dépend aussi de la gravité de l’entorse.

• dans les entorses légères (dites de grade I), on immobilisera l’articulation grâce à une bande élastique qui offre un maintien relatif. L’utilisation de cannes en complément permet de soulager un peu plus la cheville.
  Le port d’une attelle (ou orthèse semi-rigide) peut aussi être prescrite pour les entorses légères. Celle-ci va stabiliser l’articulation, limiter les mouvements ayant causé l’accident, tout en permettant les mouvements de la marche.
• dans les entorses sévères (grade II et III), le médecin préconisera plutôt une immobilisation stricte grâce à une attelle jambière (jusqu’en dessous du genou) en plâtre ou en résine. Ce dispositif, moulé directement sur la cheville, permet une mise au repos complète des structures ligamentaires lésées. La cheville est immobilisée en position neutre, le pied à l’équerre par rapport à la jambe.

Si des cannes sont nécessaires, le médecin fournira des indications à propos de leur utilisation.

Les antidouleurs à base de paracétamol (Dafalgan, Panadol) permettent de soulager les douleurs et pour autant que la personne ne présente pas d’allergie ni au médicament ni à l’un de ses composants. Selon les situations, le médecin pourra aussi prescrire des anti-inflammatoires.

Le traitement chirurgical se justifie seulement lorsqu’une entorse aiguë évolue vers une instabilité chronique de la cheville, elle-même source d’entorses à répétition. L’opération, jamais pratiquée en urgence, vise à réparer les ligaments.

Le traitement chirurgical peut également être indiqué lorsqu’une entorse grave est associée à des lésions osseuses.

Evolution et complications possibles

Evolution avec traitement :

90% des entorses évoluent bien. Les symptômes disparaissent entre une et huit semaines (selon le degré de gravité). Les douleurs disparaissent complètement et la marche redevient normale.

Pour 10% des entorses, les suites sont plus difficiles et prolongées. Certaines personnes souffrent de douleurs chroniques, dues à des lésions cicatricielles, ou d’une instabilité chronique de la cheville.

Evolution sans traitement :

A l’exception des entorses bénignes, l’évolution est plus longue et plus douloureuse. A terme, la cheville est moins stable et demeure enflée plus longtemps, les ligaments ayant besoin d’un certain temps de « repos » pour cicatriser (immobilisation, puis remise progressive du poids du corps sur la cheville).

Prévention

Pour éviter une première entorse :

• porter des chaussures adaptées, de bonne qualité et non usées
• pratiquer une activité physique régulière, s’échauffer progressivement et éviter de « forcer » des articulations non entraînées

Pour éviter de nouvelles entorses :

• porter une orthèse semi-rigide lors de la pratique d’une activité sportive
• faire des séances de physiothérapie, prescrites par le médecin, dans le but de renforcer la proprioception (perception inconsciente et automatique de l’articulation dans l’espace, permettant de rectifier une mauvaise position ou de rétablir l’équilibre) par des exercices d’équilibre et de stimulation des tendons
• éviter les états de grande fatigue et d’épuisement
• ne pas marcher ou pratiquer de sport sous l’influence de l’alcoole

Informations utiles au médecin

Après une entorse, le médecin s’intéressera en particulier :

• aux circonstances dans lesquelles s’est déroulé l’accident à l’origine de l’entorse
• aux mesures prises (médicaments, repos, contention, glace, etc.) après le traumatisme
• à l’endroit précis de la douleur
• à l’existence de douleurs situées ailleurs qu’à la cheville

à savoir si la marche était possible ou non après l’accident

Examens

Lors de l’examen clinique, le médecin va observer, palper et mobiliser (bouger) doucement la cheville. Il va également procéder à une radiographie standard de l’articulation (une image de face et une autre de profil).

Des examens complémentaires (scanner ou autre) peuvent être indiqués si le pied est toujours douloureux et tuméfié deux semaines ou plus après l’accident.

Références

• http://www.nantes-mpr.com/cheville/entorse_de_cheville.htm
• http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/recherche.php?s_term=entorses
• Reconnaître et traiter les entorses simples de cheville. La Revue Prescrire Février 2004;24(247):129-34.
• Assal M., Crevoisier X., Entorse aiguë de la Cheville : Quelle immobilisation. Revue Médicale Suisse (Rev Med Suisse 2009;5:1551-1554. RMS-212
• Seah R, Mani-Babu S., Managing ankle sprains in primary care: what is best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence. Br Med Bull. 2010 Aug 14.
• Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL, Nakash R, Cooke MW: Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial; Collaborative Ankle Support Trial (CAST Group). Lancet. 2009 Feb 14;373(9663):575-81.
• Daniel B. Judd and David H Kim, Foot Fractures Frequently Misdiagnosed as Ankle Sprains, September 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 5, AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. http://www.aafp.org/afp