HÉPATITE C

Les hépatites virales sont des maladies inflammatoires du foie causées par différents virus, dont les virus de l’hépatite A, B, C, D ou E

Brève description

Les hépatites virales sont des maladies inflammatoires du foie causées par différents virus, dont les virus de l’hépatite A, B, C, D ou E et, plus rarement, par d’autres virus, comme par exemple l’herpès simplex, le virus d’Epstein-Barr (qui cause la mononucléose) ou le cytomégalovirus. Ces infections touchent aussi d’autres organes et pas seulement le foie. Elles ne sont pas traitées dans ce chapitre.

Le cours de l’infection d’une hépatite virale est variable. L’infection peut être aiguë (de durée relativement courte) et se résoudre spontanément, mais elle peut aussi devenir chronique et durer plus longtemps, parfois toute la vie (c’est le cas des hépatites B, C et D), particulièrement en l’absence de traitement, du au fait que les personnes ne savent pas forcément qu’elles sont infectées.

Pour le virus de l’hépatite C, il existe différents génotypes (c'est-à-dire différentes sortes de virus), ce qui a des conséquences pour le traitement et la prévention. Selon le génotype, le taux de réussite des traitements varie et l’efficacité de certains nouveaux traitements se limite à des génotypes particuliers. De plus, une personne guérie de son infection par un génotype donné peut toujours être infectée par un virus de l’hépatite C d’un autre génotype. Les mesures de prévention doivent donc s’appliquer

Symptômes

Le temps qui s’écoule entre l’infection par le virus de l’hépatite C et l’apparition des symptômes (période d’incubation) est de un à trois mois.

L’hépatite aiguë (ou de courte durée, c’est-à-dire moins de 6 mois) peut ne pas provoquer de symptômes (20 à 30% des cas environ). Lorsqu’elle provoque des symptômes, on peut observer :

• une fatigue
• de la fièvre
• une sensation de malaise
• une perte d’appétit
• une perte de poids
• des nausées et/ou vomissements
• des douleurs abdominales sous les côtes à droite
• des douleurs articulaires
• une jaunisse (ictère)
• des démangeaisons (prurit)
• des urines foncées et des selles claires

L’hépatite chronique (ou hépatite prolongée, c’est-à-dire plus de 6 mois), n’occasionne souvent pas de symptômes. En revanche, lorsque l’infection a évolué jusqu’au stade de la cirrhose, les symptômes suivants peuvent s’observer :

• une fatigue
• une jaunisse (ictère)
• des chevilles enflées
• un abdomen gonflé (ascite)
• un état confusionnel (se manifestant entre autres par des troubles de l’attention, des illusions ou des hallucinations visuelles/auditives, une anxiété et des comportements inadaptés ou dangereux pour la personne ou son entourage)
• l'apparition facile (au moindre petit choc) d’ecchymoses sur la peau
• des saignements prolongés quand la personne se blesse
• une dilatation des veines autour de l’ombilic.

Causes

L’hépatite C est une maladie virale provoquée par le virus de l’hépatite C.

Ce virus se transmet essentiellement par le sang, rarement aussi lors des rapports sexuels, bien que cela soit beaucoup plus rare que pour les hépatites B et se produise essentiellement chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et qui sont en même temps infectés par le VIH (virus du sida).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’infection par le virus de l’hépatite C découlent de son mode de transmission :

• toutes les situations exposant à un possible contact avec du sang contaminé par le virus (injections de substances avec du matériel non stérile, transfusions de sang (avant 1992) ou de produits sanguins (avant 1987), dialyse, travail dans le domaine de la santé, tatouage, piercing, utilisation des mêmes ciseaux à ongles, instruments de manucure ou pédicure, lames de rasoir ou brosse à dents)
• certaines situations exposant à un contact avec le sperme en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et qui sont infectés par le VIH, notamment en cas de rapports sexuels particulièrement violents (rapports anaux, surtout si accompagnés de l’utilisation d’objets, de fisting, etc.)
   

Le virus de l’hépatite C n’est pas propagé par simple contact comme les étreintes, les baisers, le partage de nourriture ou d’ustensiles de cuisine.

Traitements

La prise en charge de l’hépatite C est complexe et les connaissances relatives à son traitement évoluent rapidement à l’heure actuelle.

La décision du moment opportun pour commencer le traitement, surtout lorsque la personne infectée n’a pas véritablement de symptômes, n’est pas toujours facile. Le traitement dure en général plusieurs mois, voire une année ; il demande un suivi rapproché notamment en raison des effets indésirables.

Le traitement comprend en général une combinaison d’injections sous cutanées d’interféron pégylé alpha (Pegasys, PegIntron) et de comprimés de ribavirine (Copegus, Rebetol). Un troisième médicament (également des comprimés à avaler) comme le télaprévir (Incivo) ou le bocéprévir (Victrelis) est parfois ajouté.

De nouveaux médicaments seront probablement disponibles dès 2014. A moyen terme, ils pourraient permettre de raccourcir la durée du traitement et diminuer ses effets secondaires, en restant tout aussi efficaces.

La guérison est définie comme absence d’ARN viral dans le sang 12 à -24 semaines après la fin du traitement.
Les traitements basés sur l’interféron alpha pégylé, la ribavirine et un inhibiteur de la protéase de première génération aboutissent à une guérison chez environ 70% des cas.
Les traitements avec les nouveaux médicaments disponibles sur le marché, comme l’inhibiteur de la polymérase virale (sofosbuvir) ou le nouvel inhibiteur de la protéase (siméprévir), permettront d’augmenter encore davantage ces taux de guérison, surtout chez les patients infectés par le génotype 1 du VHC (environ 80-90%).

La prise de l’interféron est caractérisée par nombreux effets indésirables, tels qu’un  « état grippal », des troubles hématologiques (anomalies sanguines) et une dépression.
La ribavirine cause des anémies d’intensité modérée, qui peuvent être aggravées par l’ajout d’un inhibiteur de la protéase de première génération.
Le sofosbuvir est très bien toléré, tandis que le siméprévir peut causer une augmentation de la bilirubine.

Mesures non médicamenteuses :

De manière générale, en cas d’hépatite virale, il est recommandé de limiter la consommation d’alcool qui augmente encore les lésions du foie provoquées par les virus des hépatites. Une consommation régulière d’alcool en cas d’hépatite chronique peut avoir un effet défavorable en accélérant l’évolution vers la fibrose (augmentation de la quantité de tissu fibreux dans le foie) et la cirrhose. Il en est de même avec le tabac et le cannabis qu’il est préférable d’arrêter aussi.
 

Avant de prendre un médicament (même obtenu sans ordonnance), il est fortement recommandé de se renseigner auprès de son médecin ou d’un autre professionnel de la santé, car certains médicaments peuvent léser le foie ou interagir avec le traitement antiviral, en diminuant son efficacité et/ou augmentant ses effets indésirables.
Dans certains cas de maladie avancée (cirrhose ou cancer du foie), une transplantation hépatique (greffe de foie) peut parfois être nécessaire. A ce stade de la maladie, la consommation d’alcool doit être complètement suspendue.
 

Tous les patients avec une hépatite C chronique devraient veiller à ce que les vaccins recommandés (notamment les vaccins contre les hépatites A et B) soient à jour.

Evolution et complications possibles

La majorité (près de 80%) des infections par le virus de l’hépatite C deviennent chroniques. L’infection se résout spontanément sans séquelles seulement dans une minorité de cas.

Evolution et complications typiques d’une hépatite C

Si l’hépatite ne guérit pas d’elle-même dans les 6 mois, elle est considérée comme chronique.

En cas d’infection chronique, l’atteinte du foie progresse pendant de nombreuses années en raison d’une inflammation continue (hépatite chronique). Sans traitement, cette inflammation mène à une fibrose (c'est-à-dire la formation de « cicatrices »), puis finalement à une cirrhose (maladie terminale du foie, dont la structure et la fonction sont très fortement altérées).

Plusieurs facteurs déterminent la progression de la maladie du foie, comme l’âge, le sexe, les autres maladies concomitantes (notamment une infection par le virus du sida (VIH) ou un virus d’une autre hépatite), une consommation excessive d’alcool, ainsi que le type de virus (qui peut être plus ou moins virulent).

L’hépatite chronique est aussi un facteur de risque pour le cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). Ce risque est encore plus élevé en cas de cirrhose et justifie un dépistage par échographie du foie tous les 6 mois

Prévention

Il n’existe pas de vaccin efficace contre l’hépatite C.
Comme pour les hépatites B et D, la mesure de prévention principale consiste à utiliser uniquement du matériel d’injection stérile, y compris pour la préparation à l’injection lors d’usage de drogues (cuillère, garrot, filtre, etc.).
 

Les autres mesures de prévention consistent à :

• lors des rapports sexuels, se protéger (préservatif) uniquement en cas de comportements à haut risque (rapports traumatisants, ou avec des partenaires multiples)
• utiliser uniquement du matériel stérile pour toute procédure médicale ou non (tatouage, piercing)
• toujours porter des gants lors de contacts directs avec des plaies ouvertes (premiers secours)

Une personne non connue pour une hépatite virale ayant peut-être été exposée (voyage, contact avec une personne malade, rapport sexuel non protégé, utilisation de matériel non stérile pour des injections, contact avec du sang potentiellement contaminé par le virus) doit contacter rapidement un médecin en cas de d’apparition d’une jaunisse ou de tout autre symptôme évoquant une hépatite virale (voir : Symptômes).
Si cette personne devient somnolente ou est enceinte, il s’agit d’une urgence et un appel au 144 ou une consultation immédiate dans un service d’urgences sont recommandés.

En cas de rapport sexuel à risque sans préservatif, il est recommandé de prendre contact rapidement avec un médecin ou un service d’urgences, en raison du risque de transmission du virus de l’hépatite, mais aussi du virus de l’immunodéficience humaine (VIH, aussi appelé virus du sida). Des conseils et adresses figurent 
 
En cas de contact possible avec du sang contaminé (par exemple plaie ouverte d’une personne inconnue à qui on aurait porté secours, aiguille de seringue, matériel de tatouage ou de piercing douteux), il est également recommandé de prendre contact rapidement avec un médecin ou un service d’urgences.

Une personne déjà suivie pour une hépatite virale devrait contacter son médecin traitant en cas de jaunisse, de prise de poids rapide avec impression de gonflement de l’abdomen, de somnolence ou d’un état confusionnel.

Un appel rapide au 144 est nécessaire en cas d’hémorragie digestive (vomissement de sang rouge ou selles très foncées et nauséabondes). 

Par ailleurs, toute personne avec une hépatite chronique devrait être régulièrement suivie par son médecin, une à deux fois par année.

Informations utiles au médecin

Le médecin s’intéressera en général à la profession ainsi qu’aux habitudes de vie, en particulier les éventuels comportements à risque tels que des rapports sexuels non protégés avec des partenaires nombreux et/ou inconnus ou l’injection de substances psychoactives. Ceci lui permettra éventuellement de définir le mode de contamination.
 
Le médecin cherchera aussi à savoir si la personne a récemment voyagé et si oui, dans quels pays. Il se renseignera également sur les autres maladies éventuellement présentes et au sujet des examens effectués dans le passé. Il cherchera notamment à savoir si un dépistage pour une hépatite a déjà été fait par le passé, et quels en étaient les résultats (positifs ou négatifs).

Examens

Le médecin effectuera une prise de sang afin de poser le diagnostic, définir le stade de la maladie et surveiller l’évolution du traitement. Les examens les plus courants sont :

• la recherche d’anticorps pour définir si la personne a été en contact avec le virus, détecter la présence de virus et l’identifier exactement (génotype)
• la mesure de la virémie (nombre de copies du virus dans le sang) pour évaluer le degré d’activité du virus
• le dosage des enzymes hépatiques et les tests de coagulation pour estimer dans quelle mesure le fonctionnement du foie est affecté par l’hépatite.

Dans certains cas, notamment avant de débuter un traitement antiviral, une biopsie du foie pourra être effectuée pour évaluer le degré d’atteinte du foie. Cet examen consiste à prélever un petit morceau de foie à l’aide d’une fine aiguille pour l’examiner au microscope. Cet examen s’effectue sous anesthésie locale, soit directement à travers la peau entre deux côtes du côté droit, soit plus rarement, en introduisant un cathéter dans une veine du cou puis en le guidant sous contrôle vidéo jusque dans une veine du foie. 
Un autre examen, le Fibroscan® peut aussi être utilisé pour évaluer le degré d’atteinte (fibrose) du foie. Cet examen permet d’estimer l’élasticité du foie en mesurant la vitesse de propagation d’une onde de choc dans le foie : plus le foie est dur, donc fibreux (cirrhose), plus la propagation de l’onde est rapide.
Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques dépend de nombreux éléments qui guideront la décision du médecin spécialiste.

Références

•  Site du Groupe des Experts suisses en hépatites virales
•  Site Français de l’association SOS HEPATITES FEDERATION
• Hépatite C. Site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)
• HépCH. Site d’Infodrog en collaboration avec l’OFSP