Augmentation et reconstruction mammaire

De nombreuses femmes souhaitent avoir des seins plus volumineux estimant leurs seins trop petits depuis toujours ou devenus trop petits suite à une grossesse ou un amaigrissement. Dans tous les cas, l'approche la plus couramment utilisée est la prothèse ou implant mammaire. Selon la littérature scientifique, moins de 1 % des femmes qui souhaiteraient avoir des seins plus volumineux sont prêtes à passer par la chirurgie1. Cela dit, aux États-Unis, le nombre de femmes et de jeunes filles qui choisissent les implants pour des raisons esthétiques a plus que doublé entre 1997 et 20002.

Traitements médicauxt 

Méthode des implants mammaires

C’est de loin l’intervention la plus fréquente et la plus fiable pour donner satisfaction à une femme jugeant la taille de ses seins insuffisante. L'intervention chirurgicale consiste à introduire une prothèse, le plus souvent par une incision autour de l’aréole du sein.
Depuis 2001, les chirurgiens utilisent un gel de silicone cohésif, et les prothèses mammaires en gel de silicone ont retrouvé un intérêt grandissant. D’autres prothèses, contenant du sérum physiologique, c’est-à-dire une solution saline sont beaucoup moins utilisées dorénavant car le toucher du sein est parfois moins agréable et le dégonflement de ce type de prothèse plus fréquent.

Méthode du lipofilling ou auto-greffe de graisse

Cette technique opératoire3 est souvent utilisée pour la reconstruction du sein après chirurgie d’ablation du sein, plus rarement pour l’augmentation esthétique des seins. Elle consiste à prélever de la graisse sur le corps de la femme (ventre, cuisses, culotte de cheval), afin de la réinjecter dans les seins. La méthode semble idéale, mais présente plusieurs difficultés : une partie de ces graisses injectées est ensuite résorbée par l’organisme. Et le taux de résorption des graisses est difficilement prévisible, conduisant à des asymétries mammaires ou un volume des seins insuffisants. Cela nécessite donc souvent des retouches. D’autre part, la graisse utilisée dans sa résorption peut parfois entraîner des kystes au niveau des seins. Et puis, cette méthode est inapplicable ou insuffisante pour les femmes ne disposant pas d’un stock naturel de graisse suffisant. Les implants en silicone nouvelle génération sont donc nettement plus souvent utilisés.

Petite histoire des implants

Les implants mammaires remplis de gel de silicone très huileux ont été mis au point dans les années 60, alors qu'il n'existait aucune législation contrôlant le marché des dispositifs médicaux. Aux États-Unis, l'agence gouvernementale Food and Drug Administration (FDA) possède une telle autorité depuis 1976, mais d'autres dispositifs (valvules cardiaques, implants cochléaires, prothèses etc.) ont été traités prioritairement, les implants mammaires étant encore, à l’époque, relativement peu répandus.

En 1990, près d'un million d'Américaines portaient de tels implants et la FDA n'avait toujours pas, comme la loi le demande, exigé des fabricants qu'ils en prouvent l'efficacité et l'innocuité. Or, les médias rapportaient de plus en plus d'anecdotes et d'opinions selon lesquelles de graves problèmes de santé pouvaient être liés à ces dispositifs. En effet, comme le gel de silicone utilisé à cette époque, migrait toujours un peu à travers la paroi de l'implant, pouvant entraîner la production d'anticorps qui, craignaient-on, pourraient être à l'origine de maladies « auto-immunes » (polyarthrite, sclérodermie, fibromyalgie, etc.).

En 1991, la FDA procéda à l'application de la loi et demanda aux fabricants de fournir les études pertinentes. Celles-ci, toutefois, doivent porter sur des populations importantes et des dispositifs identiques, et s'échelonner sur de longues périodes ; aucune de ces conditions n'ayant pu être remplies à l'époque, on songea à retirer carrément les implants du marché, le temps de mener les recherches adéquates. Mais un puissant lobby s'y opposa, soutenu notamment par les femmes atteintes de cancer du sein. Bien que leurs fabricants n'aient toujours pas réussi à en démontrer l'innocuité, les implants mammaires au silicone demeuraient sur le marché en tant que « besoins de santé publique », n’étant accessibles que pour certaines clientèles dans le cadre de recherches cliniques.

Entre 1995 et 2001, il y a eu un moratoire, le gel de silicone se trouvant interdit dans la plupart des pays du monde afin d’étudier de près les effets d’implants contenant ce type de gels. Pendant toute la période de ce moratoire, seules les prothèses au sérum physiologique ou solution saline ont été mises en place.

En 2001, l’apparition de gels de silicone cohésifs, plus dense a permis la réhabilitation des implants mammaires en silicone. Ces gels présentent l’avantage d’être moins problématique en cas de rupture.

Déroulement de l’intervention chirurgicale

Avant l’intervention, une consultation avec le chirurgien permet d’exposer le problème et de définir la taille de l’implant. Elle est choisie selon le désir de la femme, de ce qu’elle souhaite, et il s’inscrit dans une fourchette : il faut que le changement soit perçu (ce serait dommage de se faire opérer pour un résultat quasi insoupçonnable), mais il ne faut pas devenir handicapée par un trop gros volume de seins. Il faut aussi que l’anatomie de cette femme puisse supporter cette prothèse et que la forme choisie puisse donner un résultat naturel. Le conseil du chirurgien est donc indispensable car il explique ce qui est possible en fonction de l’anatomie de chaque femme. Et puis, il expose des photos de seins afin de bien déterminer ce qu’elle souhaite.
Comme la mise en place d’un implant mammaire se passe sous anesthésie générale, elle nécessite une visite préalable auprès d’un médecin anesthésiste.

Pendant l’intervention chirurgicale, qui dure environ une heure, la femme opérée reçoit des antibiotiques en perfusion afin de diminuer le risque d’infection4. L’incision la plus classique pour mettre en place l’implant se pratique autour de l’aréole, dans sa partie basse et concerne un tiers à la moitié de cette aréole. Le chirurgien prévoit une loge plus grande que l’implant pour le mettre en place. En effet, cela permet par la suite à la prothèse de bouger un peu dans cette loge, et d’avoir un comportement naturel lors des changements de position (s’allonger sur le dos par exemple). Le chirurgien place la prothèse devant ou derrière le muscle pectoral : devant le plus souvent, et derrière ce muscle pectoral si la femme a très peu ou pas du tout de poitrine.

Et après l’opération pour implant mammaire ?

Une femme venant de bénéficier d’implants mammaires est en général hospitalisée la nuit suivant l’intervention. Elle se sent courbaturée au réveil au niveau du thorax, un peu comme après une bonne séance de gym. Au début, lors des mouvements, elle peut ressentir des douleurs. Elle doit ensuite s’octroyer 4 ou 5 jours de repos strict et 7 à 10 jours de convalescence en tout. Dans certains cas, un soutien-gorge peut être prescrit par le chirurgien.
L’aspect de la cicatrice est généralement un peu rouge pendant un mois et demi à deux mois, puis elle devient progressivement une petite ligne blanche quasi invisible. Le résultat définitif est obtenu en 3 à 6 mois, le temps que la cicatrisation se fasse et que les tissus et l’implant prennent leur place. Après l’intervention chirurgicale, la sensibilité des mamelons est concernée de manière très variable : elle peut rester intacte après l’opération, ou bien être atteinte pour revenir généralement en quelques semaines à quelques mois, même si dans de rares cas, cela peut être plus long.
L’allaitement reste possible, l’intervention ne concernant pas les glandes mammaires. Le dépistage des cancers du sein était autrefois un peu plus difficile avec les implants car ils rendaient l’image radiologique moins facile à lire, donc parfois les cancers moins faciles à détecter et l’on craignait des retards de diagnostic. Aujourd’hui, les progrès de la radiologie, rendent beaucoup plus faciles qu’auparavant la lecture des mammographies après un implant. Au toucher, on peut sentir qu’il existe une prothèse, mais le toucher reste cependant très naturel avec les gels cohésifs utilisés actuellement.

La recherche sur l'innocuité des implants

Il n’y a pas de lien entre la mise en place d’une prothèse et les cancers du sein. C’est pourquoi un chirurgien place le même type de prothèse en cas de reconstruction d’un sein qui a été atteint d’un cancer. Un implant mammaire d’un côté n’entraîne pas non plus d’augmentation du risque de cancer dans l’autre sein.

Existe-t-il un risque de maladie auto-immune ? Ce risque ne pourrait concerner que les implants au silicone, le silicone ayant été soupçonné de perturber le métabolisme en se répandant dans l'organisme. Les recherches sur ce sujet se comptent par dizaines, ce que l'on peut sans doute attribuer aux menaces de poursuites judiciaires très coûteuses qui ont pesé sur les fabricants d'implants jusqu'à récemment. Les données publiées jusqu'en 2011 et endossées par les principaux organismes de contrôle ou de surveillance (et largement rapportées par les médias) concluent que ces dispositifs n'auraient pas de relation avec les maladies auto-immunes5».

Effets secondaires des implants mammaires6

• Des hématomes peuvent se produire : après l’intervention, il peuvent nécessiter une ré-intervention. Mais cela n’a pas d’impact sur le résultat définitif.
• L’apparition de coques est devenue une situation exceptionnelle. Il s’agit d’une réaction du corps à l’implant qui forme une zone rigide, comme une coque autour de la prothèse. C’est de plus en plus rare, grâce à l’amélioration des nouvelles prothèses et des techniques opératoires. Actuellement, les chirurgiens s’appliquent à bien faire les hémostases (empêcher la zone de saigner pendant l’opération) et laisser le moins de sang possible autour des prothèses, et la texture de l’enveloppe, ce qui diminue considérablement ce risque de coque.
• Réduction de la sensibilité. Entre 3 et 15 % des femmes vivent des sensations amoindries de façon permanente au mamelon et au sein après l'insertion d'un implant.
  Elle est fréquente après l’intervention, et elle récupère dans la grande majorité au fil des semaines ou des premiers mois. Néanmoins certaines femmes conservent un changement de sensibilité voire des douleurs7.
• Déplacement : Les implants sont placés en position devant ou derrière le muscle grand pectoral. La position rétro-pectorale peut parfois donner lieu à des déplacements de la prothèse lors des contractions de ce muscle. Cela peut être gênant et il faut parfois intervenir si c’est gênant esthétiquement.
• Vieillissement de la prothèse. Ce vieillissement peut entraîner un dégonflement pour une prothèse au sérum ou une rupture pour les prothèses en silicone. Elle doit donc être surveillée, en particulier autour de la huitième à dixième année. Le chirurgien peut décider de changer la prothèse ou de la surveiller régulièrement afin de détecter des signes d’altération. Le dégonflement de la prothèse au sérum physiologique (eau salée stérile) est inoffensif sur le plan de la santé, même s’il provoque une gêne esthétique.  La rupture d’une prothèse en silicone impose le changement de prothèse. Comme les gels actuels sont très cohésifs (le silicone reste bien aggloméré et est peu susceptible de se répandre dans les tissus), ils sont faciles à enlever et sans risque pour la femme.
• Attention : si vous avez une prothèse et que vous remarquez quelque chose de bizarre (déplacement, dégonflement, anomalie, modification du toucher, etc.), il faut reprendre contact avec votre chirurgien pour un examen.

L'opinion de notre médecin

La prothèse mammaire est une opération aujourd’hui très simple, fiable, et qui de toutes les opérations de la chirurgie esthétique est la seule réversible. On peut très bien décider de retirer des implants et les seins reviennent alors à leur état antérieur en 6 à 8 semaines. Pour choisir un bon chirurgien, deux méthodes : - Demander l’avis de votre médecin de famille qui connaît des femmes ayant bénéficié de cette intervention et a donc des retours sur leur satisfaction. - Tenir compte du bouche-à-oreille. Il reste essentiel de vérifier si le chirurgien que l’on vous recommande est bien inscrit comme chirurgien plasticien au conseil de l’ordre des médecins.  Dr Jean-Yves Ferrand

Recherche et rédaction : Dr Catherine Solano Révision médicale (octobre 2014) : Dr Jean-Yves Ferrand

Références

Références Note : les liens hypertextes menant vers d'autres sites ne sont pas mis à jour de façon continue. Il est possible qu'un lien devienne introuvable. Veuillez alors utiliser les outils de recherche pour retrouver l'information désirée. Zuckerman D, « Are Breast Implants Safe? » MedGenMed, October 24, 2001. 1. Khouri RK, Schlenz I, Murphy BJ, Baker TJ. Nonsurgical breast enlargement using an external soft-tissue expansion system. Plast Reconstr Surg. 2000 Jun;105(7):2500-12; discussion 2513-4. 2. Zuckerman D, « Are Breast Implants Safe? » MedGenMed, October 24, 2001. 3. MC Missana, M Germain. Injection de graisse autologue purifiée en chirurgie reconstructrice mammaire : technique, indications, résultats. E-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (2) : 93-96 4. Umar Daraz Khan Breast Augmentation, Antibiotic Prophylaxis, and Infection: Comparative Analysis of 1,628 Primary Augmentation Mammoplasties Assessing the Role and Efficacy of Antibiotics Prophylaxis Duration. Aesthetic Plastic Surgery February 2010, Volume 34, Issue 1, pp 42-47 5. Lipworth L, Holmich LR, McLaughlin JK. Silicone breast implants and connective tissue disease: no association. Semin Immunopathol. 2011 May;33(3):287-94. doi: 10.1007/s00281-010-0238-4. Epub 2011 Jan 10. 6. K. Chekaroua, P. Trevidic, J.-L. Foyatier, J.-P. Comparin, E. Delay. Les complications postopératoires en chirurgie d'augmentation mammaire. Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Volume 50, Issue 5, Pages 544-553 7. Von Sperlingl, M. L., Høimyrl, H., Finnerupl, K., Jensenl, T. S. and Finnerupl, N. B. (2011), Persistent pain and sensory changes following cosmetic breast augmentation. European Journal of Pain, 15: 328–332. doi: 10.1016/j.ejpain.2010.07.004)