Avortement

L’avortement est la perte d’un embryon ou d’un fœtus lors d’une grossesse.

Il peut être spontané, c’est-à-dire se produire sans avoir été recherché (problème de santé, génétique, etc), ou provoqué et donc volontaire.

• Avortement spontané. On parle aussi de fausse-couche. Par définition, il s’agit du décès ou de l’expulsion hors de l’organisme maternel d’un embryon ou d’un fœtus de moins de 500 grammes ou âgé de moins de 22 semaines d’aménorrhée ou sans règles (= 20 semaines de grossesse). Si la fausse-couche survient plus tard dans la grossesse, on parle de « mort fœtale in utero ».

• L’avortement provoqué, également appelé « interruption volontaire de grossesse » (ou IVG) peut être déclenché de plusieurs façons, notamment par la prise de médicaments « abortifs » ou par l’aspiration du fœtus. Les lois régissant l’accès à l’avortement (ou son interdiction) diffèrent d’un pays à l’autre.

• L’interruption médicale de grossesse (IMG) est un avortement provoqué, pratiqué pour des raisons médicales, souvent à cause d’une anomalie ou d’une maladie du fœtus mettant sa vie en danger après la naissance ou entrainant de graves problèmes de santé, ou encore lorsque la vie de la mère est en danger.

Que ce soit sur le plan psychologique ou sur le plan médical, l’avortement provoqué est très différent de la fausse-couche spontanée, même s’il existe de nombreux points communs. Cette fiche traitera donc ces deux sujets séparément.

Avortement spontané : prévalence et causes

Les fausses-couches sont un phénomène très fréquent. Elles sont, pour la plupart, liées à une anomalie génétique ou chromosomique de l’embryon, qui est alors expulsé naturellement par la mère.

On distingue :

• les fausses-couches précoces, survenant au cours du premier trimestre de la grossesse (moins de 12 semaines d’aménorrhée). Elles concernent 15 à 20 % des grossesses mais passent parfois inaperçues lorsqu’elles surviennent dans les toutes premières semaines car elles sont parfois confondues avec les règles.
• les fausses-couches tardives, survenant au cours du deuxième trimestre, entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée environ. Elles surviennent au cours de 0,5% des grossesses environ1.
• les morts fœtales in utero, au troisième trimestre.

Il existe de très nombreuses causes pouvant mener à une fausse-couche, voire à des fausses-couches à répétition.

Parmi ces causes, on trouve en premier lieu des anomalies génétiques ou chromosomiques de l’embryon, impliquées dans 30 à 80% des fausses-couches précoces2.

Les autres causes possibles de l’avortement spontané sont :

• une anomalie de l’utérus (par exemple utérus cloisonné, béance du col, fibromes utérins, synéchies utérines, etc), ou le syndrome DES concernant les femmes ayant été exposées in utero au distilbène (nées entre 1950 et 1977).
• des troubles hormonaux, qui empêchent la grossesse d’être menée à terme (troubles thyroïdiens, troubles métaboliques, etc).
• les grossesses multiples qui augmentent le risque de fausses-couches.
• la survenue d’une infection pendant la grossesse. De nombreuses maladies infectieuses ou parasitaires peuvent en effet provoquer une fausse-couche, en particulier le paludisme, la toxoplasmose, la listériose, la brucellose, la rougeole, la rubéole, les oreillons, etc.
• certains examens médicaux, comme l’amniocentèse ou la biopsie du trophoblaste, peuvent provoquer une fausse-couche.
• la présence d’un stérilet dans l’utérus au moment de la grossesse.
• Certains facteurs environnementaux (consommation de drogue, d’alcool, de tabac, de médicaments…).
• Des troubles immunologiques (du système immunitaire), surtout impliqués dans les fausses-couches répétées.

Avortement provoqué : état des lieux

Statistiques sur l’avortement provoqué dans le monde

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) publie régulièrement des rapports sur les avortements provoqués dans le monde. En 2008, environ une grossesse sur cinq aurait été interrompue volontairement.

Au total, ce sont près de 44 millions d’avortements qui ont été pratiqués en 2008. Le taux est plus élevé dans les pays en développement que dans les pays industrialisés (29 avortements pour 1000 femmes de 15 à 44 ans contre 24 pour 1000, respectivement).

Selon une étude publiée en 20123, le taux mondial d’avortement a diminué de 35 à 29 pour 1000 femmes entre 1995 et 2003. Aujourd’hui, on compte en moyenne 28 avortements pour 1000 femmes.

L’avortement n’est pas légalisé partout dans le monde. Selon l’organisation Center for reproductive rights, plus de 60% de la population mondiale vit dans des pays où l’avortement est permis avec ou sans restrictions. Environ 26% de la population vit au contraire dans des états où cet acte est interdit (bien qu’il soit parfois autorisé si la vie de la femme est en danger pour des raisons médicales)4.

L’OMS estime que sur les quelque 210 millions de grossesses survenant chaque année dans le monde (chiffres de 2008), environ 80 millions d’entre elles sont non souhaitées, soit 40%5.

Statistiques sur l’avortement provoqué en France et au Québec

En France, en 2011, 222 300 interruptions volontaires de grossesse ont été réalisées. Ce nombre est stable depuis 2006, après une dizaine d’années de hausse entre 1995 et 2006. En moyenne, le taux de recours à l’IVG est de 15 avortements provoqués pour 1000 femmes6.

Le taux est comparable au Québec, avec environ 17 avortements pour 1000 femmes, soit environ 27 000 par an.

Au Canada, les taux varient entre 12 et 17 avortements par année pour 1 000 femmes en âge de procréer, en fonction des provinces (100 000 avortements au total déclarés en 2003)7.

Dans ces deux pays, environ 30% des grossesses donnent lieu à un avortement.

Au Canada comme en France, l’interruption volontaire de grossesse est légale. C’est aussi le cas dans la plupart des pays européens.

En France, l’IVG ne peut être réalisée qu’avant la fin de la 12e semaine de grossesse (14 semaines d’aménorrhée).  C’est la même chose en Belgique et en Suisse, notamment.

Quant au Canada, c’est le seul pays occidental où il n’y a pas de lois qui limitent ou encadrent les avortements tardifs7. Selon des études menées en 2010, les avortements après 20 semaines de grossesse représentent toutefois moins de 1 % des avortements au Québec, soit environ une centaine de cas par an.

Qui est concerné par les avortements provoqués ?

Les avortements provoqués concernent toutes les tranches d’âge chez les femmes en âge de procréer, et tous les milieux sociaux.

En France et au Québec, le taux d’avortement est plus élevé chez les femmes âgées de 20 à 24 ans. Les quatre cinquièmes des IVG qui y sont pratiquées concernent les femmes entre 20 et 40 ans.

Dans les deux tiers des cas, en France, les avortements sont pratiqués chez des femmes qui utilisent un moyen contraceptif.

La grossesse survient en raison d’un échec de la méthode dans 19% des cas et suite à son utilisation incorrecte dans 46% des cas. Pour les femmes sous contraception orale, l'oubli de la pilule est en cause dans plus de 90% des cas8.

Dans les pays en développement, plus que les échecs de contraception, c’est surtout l’absence totale de contraception qui mène aux grossesses non désirées.

Complications possibles de l’avortement

Selon l’OMS, une femme meurt toutes les 8 minutes dans le monde en raison de complications liées à un avortement.

Sur les 44 millions d’IVG pratiquées chaque année à l’échelle de la planète, la moitié sont effectuées dans des conditions non sécuritaires, par une personne « qui n’a pas les compétences nécessaires ou dans un environnement non conforme aux standards médicaux minimums, ou les deux ».

On déplore environ 47 000 décès directement liés à ces avortements, 5 millions de femmes souffrant de complications après l’acte, comme des hémorragies ou des septicémies.

Ainsi, les avortements non sécuritaires sont l’une des causes de mortalité maternelle les plus facilement évitables (ils étaient responsables de 13% des décès maternels en 2008)9.

Les principales causes de décès liés aux avortements sont :

• les hémorragies
• les infections et les septicémies
• les empoisonnements (dus à la consommation de plantes ou médicaments abortifs)
• les blessures génitales et internes (intestin ou utérus perforé).

Les séquelles non fatales comprennent des problèmes de cicatrisation, une infertilité, une incontinence urinaire ou fécale (liée à des traumatismes physiques lors de l’intervention), etc.

La quasi-totalité des avortements clandestins ou non médicalisés (97%) sont effectués dans les pays en développement. À lui seul, le continent africain comptabilise la moitié de la mortalité imputable à ces avortements.

Selon l’OMS, « ces décès et ces invalidités auraient pu être évités si ces avortements provoqués avaient été pratiqués dans un cadre légal et dans de bonnes conditions de sécurité, ou si leurs complications avaient été correctement prises en charge en amont, si les patientes avaient eu accès à une éducation à la sexualité et à des services de planification familiale ».

En France et dans les pays où l’avortement est pratiqué de façon sécuritaire, la mortalité associée est d'environ trois décès pour un million d'IVG, soit un risque infime. Les principales complications sont, lorsque l’avortement se fait par chirurgie :

• la perforation utérine (de 1 à 4 ‰)
• la déchirure du col de l’utérus (inférieur à 1%)10.

Contrairement à certaines croyances, à long terme, l'IVG n’augmente ni le risque de fausse couche, ni celui de mort fœtale in utéro, de grossesse extra utérine, ou de stérilité.

Avortement : facteurs de risque et personnes à risque

Symptômes de l’avortement spontané

Selon les cas, l’avortement spontané peut se traduire par :

• l’arrêt d’évolution de la grossesse sans expulsion (souvent marqué par une disparition ou une atténuation des signes de grossesse comme les nausées ou les douleurs mammaires) ;
• l’expulsion de l’embryon ou du fœtus.

Les symptômes sont généralement :

• des saignements vaginaux plus ou moins abondants. Cependant, les saignements survenant pendant la grossesse ne sont pas systématiquement liés à une fausse-couche, loin de là.
• des crampes abdominales, des douleurs au ventre ou dans le bas du dos.
• la perte vaginale de liquide, de caillots sanguins ou de débris provenant de l’utérus.

Après une interruption volontaire de grossesse, des crampes abdominales et des saignements peuvent survenir, avec une intensité variable, pendant quelques jours. Les symptômes liés à la grossesse disparaissent peu à peu, au fur et à mesure que la quantité d’hormones de grossesse diminue dans le sang.

Facteurs de risque d’avortement spontané

Au premier trimestre de grossesse, les fausses-couches précoces sont fréquentes et ne doivent pas inquiéter outre mesure. Il s’agit, en grande majorité, d’événements sporadiques qui correspondent à un processus naturel d’élimination des embryons non viables. Le fait d’avoir fait une seule fausse-couche n’augmente pas le risque d’en subir d’autres lors des grossesses suivantes.

Pour environ 1 à 2% des couples désirant un enfant, cependant, les fausses couches surviennent de façon répétée (au moins trois grossesses interrompues spontanément avant 12 semaines de grossesse, par définition).

Plus le nombre de fausses-couches est élevé, plus le risque est important lors des grossesses ultérieures. Ainsi, ce risque est de :

• 17 à 35 % après 2 fausses-couches spontanées
• de 25 à 46 % après 3 fausses-couches
• supérieur à 50 % après 6 fausses-couches11.

Les facteurs susceptibles d’augmenter le risque de fausse-couche naturelle sont12 :

• l’âge (35 ans et plus)
• des problèmes de santé (infections, problèmes de coagulation sanguine, maladies endocriniennes, auto-immunes, problèmes utérins ou ovariens, etc.)
• la consommation d’alcool, de drogues ou de tabac.
• l’exposition à certains produits chimiques, comme des pesticides par exemple
• la prise de certains médicaments ou herbes médicinales

Facteurs de risque d’interruption volontaire de grossesse

Bien que les IVG concernent toutes les femmes, de tous les âges et de toutes les classes sociales, certains facteurs sont associés à un risque accru de recours à l’avortement :

• l’absence d’un accès facile à la contraception
• l’absence de programmes d’éducation sexuelle
• le fait d’avoir déjà subi une IVG, qui est un facteur de risque d’y avoir une seconde fois, ou plusieurs autres fois13.

Bien s’informer sur l’avortement

Peut-on prévenir ?

Il est évident que prévenir les interruptions volontaires de grossesse revient à prévenir les grossesses non désirées, par des moyens de contraception adéquats et par une information et une éducation sexuelle. Quant aux fausses-couches et aux interruptions de grossesse liées à un problème médical, concernant soit le fœtus soit la mère, leur prévention est rarement possible, sauf lorsque la cause est bien identifiée et qu’un traitement existe. Quelques données sur la contraception : En France, selon  le Baromètre santé 2010 de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), 90,2 % des femmes sexuellement actives au cours des 12 derniers mois, non stériles, ayant un partenaire homme, non enceintes et ne cherchant pas à avoir un enfant utilisent une méthode de contraception Au Québec, selon l’Enquête québécoise sur la santé de la population de 2008, 67% des femmes actives sexuellement utilisaient régulièrement une méthode contraceptive dans l’année précédant l’enquête. La proportion de femmes âgées de 15 à 24 ans qui utilisent des moyens contraceptifs est de 90 %. La pilule est de loin le contraceptif le plus utilisé par les femmes en France et au Québec. Dans le monde, selon l’INED, 63 % des couples utilisent une méthode contraceptive. La méthode la plus utilisée est la stérilisation (37 % dans l'ensemble du monde). Les autres méthodes de contraception les plus répandues sont le stérilet (23 %), la pilule (14 %), le préservatif (10 %) et le retrait (4 %)14. Selon l’OMS, cependant, 215 millions de femmes vivant dans des pays en développement n’ont pas d’accès à des moyens de contraceptions modernes malgré le désir de limiter les naissances. Ainsi, 82% des grossesses non désirées dans les pays en développement surviennent chez des femmes dont les besoins en matière de contraception ne sont pas satisfaits15. Il reste encore beaucoup de craintes (des effets secondaires, notamment), de croyances, de pressions familiales ou de la part du mari, en plus d’un accès difficile et parfois onéreux aux contraceptifs, qui entravent l’accès des femmes à la contraception.

Procédures d’intervention lors d’un avortement

Deux techniques sont utilisées pour réaliser une interruption volontaire de grossesse :

• la technique médicamenteuse
• la technique chirurgicale

À chaque fois que cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la technique, médicale ou chirurgicale, ainsi que le mode d'anesthésie, locale ou générale16.

La technique médicamenteuse

L’IVG médicamenteuse repose sur la prise de médicaments permettant de provoquer l’arrêt de la grossesse et l’expulsion de l’embryon ou du fœtus. Elle est utilisable jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée. En France, en 2011, plus de la moitié des IVG (55 %) se sont faites par voie médicamenteuse.

Il existe plusieurs médicaments « abortifs » mais la méthode la plus courante consiste à administrer :

• un anti-progestatif (mifépristone ou RU-486), inhibant la progestérone, l’hormone qui permet la poursuite de la grossesse ;
• en association avec un médicament de la famille des prostaglandines (misoprostol), qui déclenche des contractions de l’utérus et permet l’évacuation du foetus.

Ainsi, l’OMS recommande, pour des grossesses d’âge gestationnel allant jusqu’à 9 semaines (63 jours) la prise de mifépristone suivie 1 à 2 jours plus tard par du misoprostol.

La mifépristone est administrée par voie orale. La dose recommandée est de 200 mg. L’administration de misoprostol est recommandée 1 à 2 jours (24 à 48 heures) après la prise de mifépristone. Elle peut se faire par voie vaginale, buccale ou sublinguale jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (5 semaines de grossesse).

Les effets sont surtout liés au misoprostol, qui peut provoquer des saignements, des maux de tête, des nausées, des vomissements, une diarrhée et des crampes abdominales douloureuses.
En pratique, l’IVG médicamenteuse peut donc être réalisée jusqu'à la 5ème semaine de grossesse sans hospitalisation (à domicile) et jusqu'à la 7ème semaine de grossesse avec quelques heures d'hospitalisation.

A partir de 10 semaines d’aménorrhée, la technique médicamenteuse n'est plus recommandée.

Au Canada, la mifépristone n’est pas autorisée, en raison de possibles risques infectieux (et aucune entreprise n'a fait de requête pour commercialiser cette molécule au Canada, du moins jusqu’à fin 2013). Cette non commercialisation est controversée et dénoncée par les associations de médecins, qui jugent l’utilisation de la mifépristone sécuritaire (elle est utilisée couramment dans 57 pays). Les avortements médicamenteux sont donc beaucoup moins fréquents au Canada. Ils peuvent être effectués avec un autre médicament, le méthotrexate, suivi du misoprostol, mais avec une moindre efficacité. Le méthotrexate est généralement administré par injection et, cinq à sept jours plus tard, des comprimés de misoprostol sont insérés dans le vagin. Malheureusement, dans 35% des cas, l’utérus met plusieurs jours ou plusieurs semaines à se vider complètement (contre quelques heures avec la mifépristone).

La technique chirurgicale de l’avortement17-18

La plupart des avortements dans le monde s’effectuent par une technique chirurgicale, généralement l’aspiration du contenu de l’utérus, après dilatation du col (soit mécaniquement, en insérant des dilatateurs de plus en plus gros, soit de façon médicamenteuse). Elle peut être effectuée quel que soit le terme de la grossesse, soit par anesthésie locale soit par anesthésie générale. L’intervention a généralement lieu dans la journée. L’aspiration est la technique recommandée pour un avortement chirurgical jusqu’à un âge gestationnel de 12 à 14 semaines d’aménorrhée, selon l’OMS.

Une autre procédure est parfois employée dans certains pays, la dilatation du col de l’utérus suivie d’un curetage (qui consiste à « racler » la muqueuse utérine pour enlever les débris). L’OMS recommande que cette méthode soit remplacée par l’aspiration, plus sécuritaire et plus fiable.

Lorsque l’âge gestationnel est supérieur à 12-14 semaines, on peut recommander aussi bien une dilatation et évacuation que des méthodes médicamenteuses, selon l’OMS.

Procédures d’avortement

Dans tous les pays qui autorisent l’IVG, sa réalisation est encadrée par un protocole bien défini.

Il est donc nécessaire de se renseigner pour connaître les procédures, les délais, les lieux d’intervention, l’âge légal d’accès (14 ans au Québec, toute jeune fille mineure en France), les modalités de remboursement (gratuité au Québec et remboursement à 100% en France).

Il faut savoir que les démarches prennent du temps et qu’il y a souvent des délais d’attente. Il est donc important de consulter rapidement un médecin ou de se rendre dans une structure pratiquant des avortements dès que la décision est prise, afin de ne pas retarder la date de l’acte et de risquer d’arriver à une date de grossesse où il sera plus complexe.
En France, par exemple, deux consultations médicales sont obligatoires avant l’IVG, séparées par un délai de réflexion d’au moins une semaine (2 jours en cas d’urgence). Des « consultations-entretiens » peuvent être proposées aux femmes avant et après l’intervention, afin de permettre à la patiente de parler de sa situation, de l’intervention et de recevoir des informations sur la contraception19.

Au Québec, l’IVG est offerte en une seule rencontre.

Suivi psychologique après un avortement

La décision d’interrompre une grossesse n’est jamais facile et l’acte n’est pas anodin.

Le fait d’avoir été enceinte de façon non désirée et d’avoir avorté peut laisser des traces psychologiques, soulever des questions, laisser un sentiment de doute ou de culpabilité, de tristesse, parfois de regrets.

Évidemment, les réactions face à un avortement (qu’il soit naturel ou provoqué) sont diverses et propres à chaque femme, mais un suivi psychologique devrait être proposé à toutes.
Cependant, plusieurs études montrent que l’avortement n’est pas un facteur de risque psychologique à long terme.

La détresse émotionnelle de la femme est souvent maximale avant l'avortement puis diminue de façon significative entre la période qui précède l'avortement et celle qui lui fait immédiatement suite10.

Références

Note : les liens hypertextes menant vers d'autres sites ne sont pas mis à jour de façon continue. Il est possible qu'un lien devienne introuvable. Veuillez alors utiliser les outils de recherche pour retrouver l'information désirée.

Bibliographie

Guttmacher Institute. Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress, 2009.

Mayo Foundation for Medical Education and Research (Ed). Diseases & Condition – Miscarriage, MayoClinic.com. [Consulté le 16 décembre 2013]. www.mayoclinic.com

UptoDate. Spontaneous abortion. [Consulté le 16 décembre 2013].
Planning familial. Avortement. [Consulté le 16 décembre 2013].

Notes

1. Journées de techniques avancées. Fausses couches tardives : bilan et conduite à tenir. A. Abergel et D. Subtil
2. Interruption spontanée de grossesse. Dr Clouet-Delannoy. Fédération de Gynécologie-Obstétrique.
3. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Grimes DA, Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua FE, Shah IH. Lancet. 2006 Nov 25;368(9550):1908-19. Review.

4. Reproductive rights [Consulté le 16 décembre 2013].
5. World Health Organization.Safe and unsafe induced abortions – Global and regional levels in 2008, and trends during 1995-2008.
6. Les interruptions volontaires de grossesse en 2011. DREES. N°843 – juin 2013. [Consulté le 16 décembre 2013].

7. Conseil du statut de la femme. Le droit à l’avortement – 25 ans de reconnaissance officielle. [Consulté le 16 décembre 2013].
8. Contraceptive discontinuation and repeat unintended pregnancy within one year after an abortion. Upadhyay UD, Brown BA, Sokoloff A, Raine TR. Contraception, 2011 June 30.
9. Unsafe abortion: unnecessary maternal mortality. Haddad LB, Nour NM. Rev Obstet Gynecol. 2009 Spring;2(2):122-6.
10. Consentement éclairé et méthodes d’IVG : paroles de femmes. Laureline Bosser. Avril 2010.
11. Collège national des gynécologies et obstétriciens français. Les fausses-couches spontanées précoces répétées. V.Lejeune. 2005.
12. Miscarriage. Canadian Federation for sexual health. [Consulté le 16 décembre 2013].
13. L’augmentation du recours répété à l’IVG en France : des enjeux contraceptifs au report de l’âge à la maternité. N. Bajos, F. Prioux, C. Moreau. Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique. Volume 61, Issue 4, August 2013, Pages 291–298.
14. INED. [Consulté le 16 décembre 2013].
15. Facts on Induced Abortion Worldwide. Guttmacher. [Consulté le 16 décembre 2013].

16. RECOMMANDATIONS ANAES / HAS 2001 MODIFIEES 2010. [Consulté le 16 décembre 2013].

17. Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (Deuxième édition). Organisation Mondiale de la Santé. [Consulté le 16 décembre 2013].
18. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Sedgh G, Singh S, Shah IH, Ahman E, Henshaw SK, Bankole A. Lancet. 2012 Feb 18;379(9816):625-32. Epub 2012 Jan 19.

19. Les IVG en France en 2007: caractéristiques des femmes, modes et lieux de prise en charge. Annick Vilain, Marc Collet, Muriel Moisy (DREES).
20. Potential antifertility agents from plants: a comprehensive review. Kumar D, Kumar A, Prakash O. J Ethnopharmacol. 2012 Mar 6;140(1):1-32. doi: 10.1016/j.jep.2011.12.039. Epub 2012 Jan 5. Review.