La fécondation in vitro est une technique de procréation assistée qui exige la manipulation de spermatozoïdes et d'ovules dans le but de faciliter la fécondation. Les spermatozoïdes de l'homme sont mis en présence de l’ovule de la femme à l’extérieur de son corps, en laboratoire, puis l’embryon est réimplanté dans l’utérus de la future mère.

La procréation assistée regroupe un éventail de méthodes utilisées pour aider une femme à devenir enceinte. La procréation assistée inclut la prescription de médicaments qui stimulent l'ovulation, l'insémination intra-utérine et la fécondation in vitro (FIV). Ces techniques sont habituellement effectuées dans une clinique de fertilité ou un hôpital sous la supervision de personnel qualifié.

Le premier bébé éprouvette Louise Brown est le premier bébé issu de la fécondation in vitro. Elle est née le 25 juillet 1978 en Angleterre. Ses parents, Lesley et John Brown, essayaient d'avoir un enfant depuis 9 ans, mais sans succès puisque les trompes de Fallope de la mère étaient obstruées. Deux médecins de l’Université de Cambridge, le physiologiste Robert Edwards et le gynécologue Patrick Steptoe, travaillaient depuis 10 ans sur une technique révolutionnaire. Ils tentaient de réunir dans une éprouvette des ovules et des spermatozoïdes afin d’obtenir un embryon pour le réimplanter dans l’utérus maternel. Leur tentative de fécondation in vitro s’avère un succès. Le premier bébé éprouvette est né ! Louise Brown est encore vivante aujourd’hui et a même donné naissance à un enfant de manière naturelle. Le Dr Robert Edwards a obtenu le prix Nobel de médecine en 2010 pour le développement de la fécondation in vitro.

A l'origine, la fécondation se faisait dans des éprouvettes en verre ce qui explique le terme "in vitro". Aujourd'hui, les biologistes utilisent des éprouvettes en matière organique à usage unique, ainsi que des milieux de culture qui sont produits et contrôlés par l'industrie pharmaceutique.

Pour qui et pourquoi avoir recours à la fécondation in vitro (FIV) ?

Pourquoi avoir recours à la fécondation in vitro ? 

La fécondation in vitro est une technique à laquelle ont recours les couples désirant avoir un enfant qui font face à l’infertilité.

Environ 330 000 couples souffrent d'infertilité au Canada soit entre 10 et 15 % des adultes en âge de procréer (Données de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec)

En France, près d’un couple sur 6 serait atteint d’infertilité.

Qui peut avoir recours à la fécondation in vitro ? 

Lorsqu’un couple ne réussit pas à concevoir un enfant, la première étape consiste à consulter un médecin qui pourra évaluer la fertilité de l’homme et de la femme. Après une évaluation de l’état de santé et un examen physique, une série de tests diagnostiques peuvent être effectués.

Généralement, d’autres méthodes non invasives sont d’abord expérimentées chez le couple, par exemple la prise de médicaments pour stimuler la production d’ovules ou l’insémination artificielle (une technique au cours de laquelle le sperme est injecté directement dans l’utérus).

Occasionnellement, la fécondation in vitro est proposée comme premier choix pour les femmes de plus de 40 ans souffrant d’infertilité.

La fécondation in vitro est généralement recommandée pour les couples chez qui ont a diagnostiqué :

• Des trompes de Fallope absentes ou bloquées ;
• Une infertilité de l’homme (faible motilité des spermatozoïdes ou faible nombre de spermatozoïdes).

Lorsque les traitements ont échoué dans les cas :

• D’endométriose.
• D’ovulation peu fréquente.
• D’infertilité inexpliquée (6% des cas d’infertilité).
• De mauvais fonctionnement des ovaires (nécessite un don d’ovocyte).

La fécondation in vitro peut être utilisée par un couple pour concevoir un enfant biologique ou en utilisant un donneur d’ovocyte, un donneur de sperme ou un donneur d’embryon.

Les étapes de la fécondation in vitro (FIV)

La fécondation in vitro conventionnelle

Le programme de traitement en fécondation in vitro requiert de nombreux rendez-vous avec des spécialistes, psychologues, infirmières et médecins qui préparent le couple à la technique. Le couple doit être informé au sujet des étapes complexes telles que l’injection de médicaments hormonaux, les risques et les effets secondaires, de même que les temps d’attente requis. Les traitements sont coûteux. Au Québec, depuis 2010, la Régie de l’Assurance Maladie (RAMQ) a instauré le Programme québécois de procréation assistée qui offre gratuitement une gamme complète de services traitant de l’infertilité, y compris les coûts de trois cycles stimulés9.

1. Stimulation des ovaires (superovulation)

La première étape consiste à administrer à la femme un traitement hormonal pour augmenter le nombre de follicules produits par les ovaires et contrôler parfaitement le moment de l’ovulation. La femme doit d’abord prendre un médicament hormonal, habituellement une gonadolibérine ou agoniste de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) afin de mettre les ovaires au repos . Puis, la femme s’injecte un autre médicament hormonal (la FSH, Follicule Stimulating Hormone) afin de stimuler les follicules pour les mener à maturation et leur permettre de produire plusieurs ovocytes. Lorsque les follicules ont assez grossi et que les niveaux d’hormones sont adéquats, l’ovulation est déclenchée par une injection d’hormone hCG (Human Chorionic Gonadotropin). L’échographie pelvienne par ultrasons et des prises de sang sont utilisées à chaque étape pour évaluer la croissance des follicules.

Plus de follicules, plus d’ovules…

Les ovaires de la femme produisent et libèrent habituellement un seul ovule par cycle. Bien que cela suffise pour une conception normale, la conception artificielle demande plus de possibilités. Il est donc nécessaire de stimuler l'activité ovarienne de la patiente. Les médicaments administrés lors d’un traitement en fécondation in vitro provoquent le développement de plusieurs follicules ovariens, augmentant ainsi le nombre possible d'ovules.

2. Prélèvement des ovocytes mûrs

Après 32 à 36 heures de stimulation hormonale, les ovocytes mûrs sont prélevés à l'aide d'un petit tube et d'une aiguille que l'on introduit dans le vagin. Cette intervention est réalisée sous anesthésie locale avec un contrôle échographique et peut être un peu douloureuse. Les ovocytes sont ensuite sélectionnés en laboratoire.

Le sperme est prélevé quelques heures auparavant (ou décongelé le jour même), et les spermatozoïdes sont séparés du liquide séminal et conservés à 37°C.

3. Fertilisation

Quelques heures après leur récolte, les spermatozoïdes et les ovocytes sont mis en contact dans un liquide de culture pendant plusieurs heures à la température du corps. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. En général, 50% des ovocytes sont fécondés.

Les ovocytes fécondés (ou zygotes) commencent à se multiplier. En 24 heures, les zygotes deviennent des embryons de 2 à 4 cellules.

4. Transfert embryonnaire

De 2 à 5 jours après la fertilisation, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.

Après cette étape cruciale, la femme peut habituellement reprendre ses activités normales. Certains effets secondaires sont parfois ressentis, tels que l’engorgement et la sensibilité aux seins, ungonflement abdominal, de la constipation ou des crampes.

Un ou plusieurs embryons (appelés surnuméraires) peuvent être aussi conservés grâce à la congélation pour des essais ultérieurs.

Un cycle de fécondation in vitro dure environ deux semaines. La plupart du temps, plusieurs cycles de traitements sont nécessaires avant que la grossesse ne réussisse. Malheureusement, certaines femmes ne deviennent pas enceintes malgré de multiples essais.

La fécondation In Vitro (FIV) - L' Infertilité masculine

La fécondation in vitro par micro-injection - ICSI

Dans certains cas, lorsque les spermatozoïdes ne parviennent pas à pénétrer la membrane qui entoure l’ovule ou que des tentatives précédentes de fécondation in vitro ont échoué, on peut avoir recours à la fécondation in vitro par micro-injection (ISCI). Lors de l’étape de la fertilisation, un seul spermatozoïde est injecté directement dans chacun des ovules matures à l’aide d’une aiguille très fine (d’où son nom anglais : Intracytoplasmic Sperm Injection).

La fécondation in vitro avec micro-injection - IMSI

Cette technique est une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI) qui utilise des équipements à haute résolution permettant de visionner les spermatozoïdes à un grossissement important. Elle permet de sélectionner les spermatozoïdes qui seront injectés dans l’ovule (d’où son nomMorphologically Selected Sperm Injection : IMSI). La technique est utilisée dans les cas d’infertilité masculine.

Le prélèvement de spermatozoïdes dans l’épididyme ou dans les testicules (PESA) ou (TESE).

Des spermatozoïdes sont prélevés directement dans l’épididyme (PESA, Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) ou dans les testicules de l’homme (TESE, Testicular sperm extraction), sousanesthésie locale. Les spermatozoïdes sont alors recueillis et traités, les meilleurs d'entre eux étant utilisés pour une FIV avec micro-injection ISCI ou IMSI.

Les risques et les problèmes de la fécondation In Vitro (FIV)

Les effets indésirables

En cours de traitement, certains effets indésirables tels que des bouffées de chaleur, desdouleurs abdominales, ou des saignements sont assez fréquents mais sont transitoires et sans conséquences pour la mère ou le fœtus.

L’inefficacité de la stimulation des ovaires

Dans environ 5 % des cas, le cycle de FIV peut être annulé en raison d'une trop faible réponse à lastimulation ovarienne. Ce problème apparaît après l'étape du déclenchement du processus de maturation des ovules. D’autres solutions thérapeutiques sont alors envisagées avec l’aide du médecin spécialiste.

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO)

Dans 1 à 3 % des cas traités, peut survenir une augmentation anormale de la taille des ovaires dans les jours qui suivent le prélèvement d'ovules. Ce syndrome est causé par les injections de FSH (Follicule Stimulating Hormone) ou de HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) lors de la phase de stimulation des ovaires. L’hyperstimulation ovarienne peut s'accompagner :

• De douleurs abdominales.
• De ballonnements.
• De fièvre.
• De nausées et vomissements.
• De diarrhées.
• Dans les cas plus graves (1%), de difficultés respiratoires, de déshydratation, d’une accumulation de liquides dans l’abdomen, de débalancements sanguins et de caillots dans les jambes et aux poumons.

Les naissances multiples

Environ 25% des femmes ayant recours au traitement par FIV donnent naissance à des jumeaux. Les cliniques de fertilité n’implantent habituellement pas plus de deux embryons à chaque cycle, réduisant ainsi les risques de grossesses multiples.

Accouchement prématuré et césarienne

Le taux d'accouchements prématurés et de césariennes est légèrement plus élevé lors de grossesses résultant d'une FIV. Les accouchements prématurés sont très souvent liés aux grossesses multiples, plus fréquentes par la prise de certains médicaments de fertilité.

Anomalies congénitales

Certaines études démontrent que, lors d'une micro-injection (ICSI), les enfants ont plus de risques d’être atteints d'une des anomalies congénitales les plus courantes à la naissance.

Le cancer des ovaires

L’utilisation de certains médicaments pour traiter l’infertilité, en particulier le citrate de clomiphène et les gonadotropines pourraient augmenter le risque de cancer des ovaires1.

Fausses couches et FIV

La fécondation in vitro ne produit pas un taux de fausses couches plus élevé que la normale. Contrairement à l’idée répandue, les statistiques démontrent que le nombre de fausses couches dans le cadre d'un programme de FIV n'est pas plus élevé que pour la population en général.

Les médicaments pour la fécondation In Vitro (FIV)

Les médicaments utilisés dans un traitement par fécondation in vitro consistent en des hormones synthétiques.

• Pour la stimulation ovarienne : le citrate de clomiphène (Clomid®, Serophene®) se prend par voie orale. Plus fréquemment on prescrit une hormone de stimulation des follicules par injection (Follistim®, Bravelle®), des gonadotropines (Menopur®) ou une hormone lutéinisante (Luveris®).
• Pour la maturation des ovocytes et la préparation à la fertilisation : un médicament hCG (Human Chorionic Gonadotropin) est administré par injection (Pregnyl®, Ovidrel®).
• Pour prévenir une ovulation prématurée : un agoniste de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) tel que l’acétate de leuprolide (Lupron®) ou un antagoniste de la GnRH (Cetrotide®).

La réussite d'une fécondation in vitro (FIV)

La réussite d’un traitement par fécondation in vitro dépend de différents facteurs tels que l’âge et le style de vie de la patiente, la cause de l’infertilité, le nombre d'embryons transférés durant l’étape de fécondation et le nombre de cycles effectués.

Globalement, approximativement 27% des cycles de fécondation in vitro vont aboutir à une grossesse viable. Les chances de succès augmentent pour un nombre plus grand de cycles effectués.

On recommande habituellement de ne pas entreprendre une fécondation in vitro après 42 ans. Après 40 ans, seulement 4 à 5 % des tentatives aboutissent à une naissance. La qualité et la baisse du nombre d’ovocytes est en cause.

Références

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Bibliographie

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UpToDate. Patient information: In vitro fertilization (IVF). [Consulté le 12 avril 2012]. www.uptodate.com

Notes

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of literature. Curr Drug Saf. 2011 Sep 1;6(4):250-8.

2. Gerhard II, Patek A, et al. Mastodynon(R) bei weiblicher Sterilitat. Mastodynon for female infertility. Forsch Komplementarmed 1998;5(6):272-278.

3. Cahill DJ, Fox R, et al. Multiple follicular development associated with herbal medicine. Hum Reprod 1994 Aug;9(8):1469-70.

4. Levitas E, Parmet A, et al. Impact of hypnosis during embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer: a case-control study, Fertily and Sterility, 2006 May; 85(5):1404-8.

5. Unfer V, Casini ML, et al. Phytoestrogens may improve the pregnancy rate in in vitro fertilization-embryo transfer cycles: a prospective, controlled, randomized trial. Fertil Steril. 2004 Dec;82(6):1509-13.

6. El-Toukhy T, Sunkara SK, et al. A systematic review and meta-analysis of acupuncture in in vitro fertilisation. BJOG. 2008 Sep;115(10):1203-13.

7. Manheimer E, Zhang G, et al. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Mar 8;336(7643):545-9.

8. Moy I, Milad MP, et al. Randomized controlled trial: effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):583-7.

9. Régie de l’assurance maladie du Québec, Services médicaux. www.ramq.gouv.qc.ca