Accident vasculaire cérébral

Un accident vasculaire cérébral (AVC) ou attaque cérébrale, est une défaillance de la circulation du sang qui affecte une région plus ou moins importante du cerveau. Il survient à la suite del’obstruction ou de la rupture d’un vaisseau sanguin et provoque la mort des cellules nerveuses, qui sont privées d’oxygène et des éléments nutritifs essentiels à leurs fonctions. Chez la majorité des gens, il n’y a pas de signe précurseur d’une crise. Toutefois, plusieurs facteurs de risque peuvent être surveillés.

Les AVC ont des conséquences très variables. Plus de la moitié des gens en gardent des séquelles. Environ 1 individu sur 10 récupère complètement.

La gravité des séquelles dépend de la région du cerveau atteinte et des fonctions qu’elle contrôle. Plus la région privée d’oxygène est grande, plus les séquelles risquent d’être importantes. À la suite d’un AVC, certaines personnes auront de la difficulté à parler ou à écrire (aphasie) et desproblèmes de mémoire. Elles pourront aussi être atteintes d’une paralysie plus ou moins importante du corps.

Urgence médicale

Lorsque les cellules nerveuses sont privées d’oxygène, ne serait-ce que pendant quelques minutes, elles meurent; elles ne se régénéreront pas. Aussi, plus les délais entre l’AVC et la prise en charge médicale sont courts, plus le risque de séquelle grave s’amenuise.

Quels que soient les dommages causés par la privation d’oxygène, le cerveau a une certaine capacité d’adaptation. Des cellules nerveuses saines réussissent parfois à prendre la relève des cellules mortes si elles sont stimulées par divers exercices.

Causes

L’athérosclérose, c’est-à-dire la formation de plaques de lipides sur la paroi des vaisseaux sanguins, est l’une des principales causes de l’accident vasculaire cérébral. L’hypertension artérielle est aussi un facteur de risque important. Avec le temps, la pression anormale exercée par le sang sur la paroi des vaisseaux sanguins peut provoquer leur rupture. La rupture d’une artère du cerveau peut être facilitée par la présence d’un anévrisme. L’anévrisme est un gonflement d’une petite section d’une artère, en raison d’une faiblesse de la paroi.

Il n’est pas toujours possible de déterminer la cause exacte d’un AVC. Il est important, cependant, que les médecins la recherchent en procédant à divers examens afin de réduire le risque de récidive.

Prévalence

Grâce aux avancées en matière de prévention, la prévalence des AVC a considérablement diminué au cours des dernières décennies. Depuis les années 1990, elle semble toutefois se stabiliser.

Encore aujourd’hui, au Canada, plus de 50 000 personnes subissent un AVC chaque année et environ 14 000 en meurent. Si les AVC sont plus rares que les crises cardiaques, ils représentent tout de même la troisième cause de mortalité au pays et sont un facteur important d’incapacités.

Les trois quarts des AVC surviennent chez des gens âgés de 65 ans et plus. Au Canada et en Amérique du Nord, en général, ils touchent plus les femmes que les hommes. De jeunes enfants peuvent aussi en souffrir, mais cela se produit rarement.

Types

On distingue 3 types d’accidents vasculaires cérébraux : les 2 premiers sont causés par le blocage d’une artère cérébrale (accident ischémique). Ils sont les plus fréquents et représentent environ 80 % des AVC. Le troisième est causé par une hémorragie cérébrale (accident hémorragique) :

• La thrombose cérébrale. Elle représente de 40 % à 50 % des cas. Elle se produit quand un caillot sanguin se forme dans une artère cérébrale, sur une plaque de lipides (athérosclérose);
• L’embolie cérébrale. Elle représente environ 30 % des cas. Comme dans le cas de la thrombose, une artère cérébrale est bloquée. Cependant, ici, le caillot qui bloque l’artère s’est formé ailleurs et a été transporté par la circulation sanguine. Il provient souvent du coeur ou d’une artère carotide (dans le cou);
• L’hémorragie cérébrale. Elle représente environ 20 % des cas, mais c’est la forme d’AVC la plus grave. Souvent causée par une hypertension de longue date, elle peut aussi résulter de la rupture d’une artère du cerveau, là où se situe unanévrisme.
  En plus de priver une partie du cerveau d’oxygène, l’hémorragie détruit d’autres cellules en exerçant de la pression sur les tissus. Elle peut se produire au centre ou à la périphérie du cerveau, tout juste sous l’enveloppe crânienne.
  Parmi les autres causes, plus rares, d’hémorragies cérébrales figurent les crises d’hypertension, une hémorragie dans une tumeur cérébrale et des problèmes de coagulation sanguine.

Les symptômes de l’accident vasculaire cérébral

Il peut arriver que l’obstruction d’une artère cérébrale ne soit que temporaire et qu’elle se résorbe naturellement, sans laisser de séquelles. On appelle ce phénomène accident ischémique transitoire (AIT) ou mini-AVC. Les symptômes sont les mêmes que ceux d’un « vrai » AVC mais ils disparaissent en moins d’une heure. Un mini-AVC est un signal d’alarme à prendre au sérieux : il peut être suivi d’une attaque cérébrale parfois plus grave au cours des 48 heures suivantes. Il est donc important de consulter un médecin au plus tôt.

Un AVC peut causer une paralysie ou une perte de conscience. Parfois, il se détecte grâce à l’un ou l’autre des signes suivants :

• des étourdissements et une perte soudaine d’équilibre;
• un brusque engourdissement, une perte de sensibilité ou une paralysie du visage, d’un bras, d’une jambe ou d’un côté du corps;
• de la confusion, une difficulté soudaine à s’exprimer ou à comprendre;
• une perte soudaine de la vue ou une vision trouble dans un seul oeil;
• un mal de tête subit, d’une intensité exceptionnelle, accompagné parfois de vomissements.
• tous les cas, on doit contacter les services d’urgence le plus rapidement possible.

Les personnes à risque d'un accident vasculaire cérébral

• Les personnes ayant déjà eu un accident ischémique transitoire (mini-AVC) ou un AVC;
• Les personnes atteintes d’un trouble cardiaque (anomalie d’une valve cardiaque, insuffisance cardiaque ou arythmie cardiaque) et celles qui ont récemment eu un infarctus du myocarde. La fibrillation auriculaire, une forme d’arythmie cardiaque, est particulièrement dangereuse, parce qu’elle amène le sang à stagner dans le coeur; cela entraîne la formation de caillots sanguins. Si ces caillots circulent jusqu’aux artères du cerveau, ils peuvent causer un AVC;
• Les personnes diabétiques. Le diabète contribue à l’athérosclérose et réduit la capacité de l’organisme à dissoudre les caillots sanguins;
• Les personnes qui souffrent de migraines;
• Les personnes atteintes d’apnée du sommeil. L’apnée peut entraîner une hausse de la pression sanguine et contribuer à la formation de caillots sanguins;
• Les personnes ayant un nombre élevé de globules rouges dans le sang (polyglobulie);
• Les personnes dont un proche parent a été atteint d’un AVC.

Les facteurs de risque d'un accident vasculaire cérébral

Les deux facteurs principaux

• L’hypertension. C’est le facteur de risque le plus important. La haute pression sanguine affaiblit la paroi des vaisseaux sanguins, y compris ceux du cerveau;
• L’hypercholestérolémie. Un taux élevé de cholestérol LDL (abréviation du terme anglais low density lipoproteins, dit « mauvais cholestérol ») ou de triglycérides contribue à l’athérosclérose et au durcissement des artères.

Les autres facteurs

• Le tabagisme. Il contribue à l’athérosclérose. De plus, la nicotine agit comme un stimulant cardiaque et augmente la pression sanguine. Quant au monoxyde de carbone présent dans la fumée de cigarette, il réduit la quantité d’oxygène qui parvient au cerveau, parce qu’il se fixe sur les globules rouges à la place de l’oxygène;
• L’obésité;
• Une mauvaise alimentation;
• La sédentarité;
• Un stress chronique;
• L’excès d’alcool ou de drogues dures, comme la cocaïne;
• La prise de contraceptifs oraux, surtout dans le cas des femmes qui sont à risque et qui ont plus de 35 ans;
• L’hormonothérapie de remplacement administrée au moment de la ménopause (elle augmente légèrement le risque).

Remarque. Ces facteurs augmentent aussi les risques de souffrir d’une maladie coronarienne. Consulter notre fiche Troubles cardiaques.

La prévention de l’accident vasculaire cérébral

Peut-on prévenir?

Selon le guide de prévention de l’accident vasculaire cérébral édité en 2011 par l’AmericanHeart Association, les personnes ayant de saines habitudes de vie réduisent de 80 % leur risque de subir un premier AVC par rapport à celles qui négligent les facteurs de risque1.

Mesures préventives de base

Adopter de saines habitudes de vie Ne pas fumer; Éviter les excès d’alcool; Trouver le moyen d’intégrer des activités physiques dans son quotidien; Maintenir un poids santé. Pour calculer votre indice de masse corporelle (IMC), faites notre test; Faire de bons choix alimentaires : l’alimentation influe sur plusieurs facteurs de risque d’AVC. Des chercheurs ont passé en revue 375 études parues entre 1979 et 2004 afin de cerner le type d’alimentation qui contribue le mieux à prévenir les AVC3. Selon leurs analyses, une alimentation pauvre en sel (moins de 1 150 mg par jour) et riche en potassium et en magnésium abaisse la tension artérielle et, de ce fait, contribue à prévenir les AVC. Une alimentation riche en fruits et en légumes fournit généralement des quantités adéquates de potassium. Les céréales entières, les noix, les graines, les légumineuses et les légumes à feuilles vert foncé sont de bonnes sources de potassium. Les études montrent que les personnes qui consomment environ 10 portions de fruits et de légumes par jour, qui privilégient les céréales à grains entiers et qui mangent de 1 à 2 portions de poisson gras par semaine courent moins le risque de souffrir d’un AVC. Pour ce qui est des régimes, il a été démontré que les DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) et le régime méditerranéen aident à prévenir l’hypertension de façon efficace3. Pour en savoir plus sur le régime DASH, consulter la fiche Hypertension; Apprendre à mieux affronter le stress; Changer de méthode contraceptive si c’est nécessaire. Les femmes de plus de 35 ans qui prennent une pilule contraceptive et qui sont considérées comme à risque (parce qu’elles fument ou parce qu’elles ont une tension artérielle élevée…) devraient opter pour une autre méthode contraceptive, comme un dispositif intra-utérin ou une pilule qui ne contient que de la progestérone. Se soumettre à des examens et à des traitements médicaux Consulter son médecin à la fréquence recommandée par celui-ci. Lorsqu’un patient court un risque élevé d’avoir un AVC, le médecin peut écouter au stéthoscope le bruit de ses artères carotides. S’il soupçonne qu’une artère est touchée par l’athérosclérose, il recommande une échographie Doppler des carotides. Cet examen permet de connaître le degré de rétrécissement de l’artère; Surveiller régulièrement sa tension artérielle et, si on souffre d’hypertension, la traiter, même si elle est asymptomatique. Il s’agit du facteur de risque le plus important à contrôler. Une saine alimentation (il est important, entre autres, d’éviter la nourriture très salée), la pratique de l’exercice physique, une consommation modérée d’alcool et le fait de cesser de fumer sont quelques mesures qui contribuent à abaisser la pression sanguine. La prise de médicaments comme les diurétiques ou les bêtabloquants est parfois nécessaire. Consulter la fiche Hypertension pour en savoir plus. Fréquence. La tension artérielle devrait être prise par le médecin au moment de l’examen médical périodique; Procéder régulièrement à un bilan des lipides sanguins. Prendre les mesures nécessaires pour corriger les anomalies. Consulter notre fiche Hypercholestérolémie. Fréquence. Au Canada, on recommande un dépistage systématique tous les 5 ans dans le cas des hommes de plus de 40 ans et des femmes ménopausées ou âgées de plus de 50 ans9. Les personnes à risque (celles qui souffrent de diabète, d’hypertension, de tabagisme, d’obésité abdominale, d’antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, etc.) devraient se soumettre à un dépistage plus fréquent; Vérifier ou faire vérifier régulièrement sa glycémie dans le but de prévenir le diabète. De plus, bien contrôler sa glycémie si on est diabétique. Fréquence. Au moment de l’examen médical périodique, si le médecin juge que c’est nécessaire, il peut prescrire un test de glycémie à jeun; Consulter son médecin sans tarder en cas de rythme cardiaqueanormalement rapide ou irrégulier; Traiter une maladie cardiaque.

Mesures pour prévenir les récidives

Prendre un médicament anticoagulant. On recommande aux personnes qui ont déjà été victimes d’un accident ischémique transitoire (mini-AVC), ou d’un AVC causé par une thrombose ou par une embolie cérébrales, de prendre quotidiennement un médicament qui réduira le risque de formation d’un caillot sanguin. Il peut s’agir d’un anticoagulant comme la warfarine (Coumadin®) ou le dabigatran (Pradax®) ou d’un antiplaquettaire comme l’aspirine ou le dipyridamole (Aggrenox®). Les personnes pour lesquelles l’aspirine est contre-indiquée peuvent prendre du bisulfate de clopidogrel (Plavix®) ou du chlorhydrate de ticlopidine (Ticlid®).

Les traitements médicaux de l’accident vasculaire cérébral

Important. Un accident vasculaire cérébral est une urgence médicale et nécessite un traitement immédiat, tout comme une crise cardiaque. Il faut contacter les services d’urgence le plus rapidement possible, même si les symptômes se résorbent après quelques minutes. Plus les soins sont obtenus rapidement, plus le risque de garder des séquelles diminue.

Le premier objectif est de minimiser les dommages au cerveau en rétablissant la circulation sanguine en cas d’accident ischémique ou en réduisant l’épanchement de sang en cas d’accident hémorragique. Si l’AVC est grave, la personne demeurera en observation à l’hôpital durant quelques jours. Une période de réadaptation, à domicile ou dans un centre spécialisé, est parfois nécessaire. Il faut, de plus, rechercher et traiter la cause de l’AVC (par exemple, en corrigeant une tension artérielle trop élevée ou une arythmie cardiaque).

Médicaments

Si une artère est bloquée

Un seul médicament visant à réduire le risque de lésions irréversibles au cerveau est approuvé. Il est indiqué dans le cas des AVC causés par une thrombose ou par une embolie. Il s’agit d’unactivateur du plasminogène tissulaire, une protéine du sang qui aide à dissoudre les caillots rapidement (en une heure ou deux). Pour être efficace, le médicament doit être injecté par voie intraveineuse dans les 3 à 4,5 heures qui suivent l’AVC, ce qui limite beaucoup son usage.

Quelques heures après un AVC non hémorragique, on donne souvent un médicament anticoagulantou antiplaquettaire. Celui-ci aide à prévenir la formation de nouveaux caillots sanguins dans les artères. De plus, il prévient le grossissement de caillots déjà formés. Une fois l’AVC stabilisé, le médecin propose habituellement un médicament plus léger, comme l’aspirine, à prendre tous les jours à long terme.

Durant la période de réadaptation, d’autres médicaments peuvent être utiles. Par exemple, des médicaments antispasmodiques peuvent contribuer à soulager des spasmes musculaires.

S’il y a une hémorragie

Dans les heures qui suivent ce type d’accident vasculaire, des médicaments permettant de diminuer la tension artérielle sont généralement administrés afin de limiter l’hémorragie et les risques de reprise du saignement. Il arrive parfois que l’hémorragie déclenche des crises d’épilepsie. Elles seront alors traitées à l’aide de médicaments de la classe des benzodiazépines.

Chirurgie

Si une artère est bloquée

Une fois l’AVC stabilisé, le médecin propose divers tests afin de savoir si d’autres artères sont fragilisées par de l’athérosclérose. Il peut proposer l’une ou l’autre des chirurgies suivantes à titre préventif :

• une endartériectomie de la carotide. Cette intervention consiste à « nettoyer » la paroi de la carotide atteinte d’athérosclérose. Elle est pratiquée depuis une quarantaine d’années et est destinée à prévenir la récurrence des AVC;
• une angioplastie. On place un ballonnet dans l’artère affectée par l’athérosclérose afin de prévenir son blocage. Une petite tige métallique est aussi insérée dans l’artère pour prévenir son rétrécissement. Cette intervention comporte plus de risques que la précédente car, lorsque la plaque d’athérosclérose est écrasée par le ballonnet, il se peut que des fragments de plaque se libèrent et causent un autre blocage plus loin dans l’artère cérébrale.

S’il y a une hémorragie

Il peut être nécessaire de procéder à une chirurgie au cerveau afin de retirer le sang accumulé. Si le chirurgien découvre un anévrisme au moment de la chirurgie, il le traite afin d’éviter qu’il se rompe et qu’un autre AVC se produise. Le traitement consiste le plus souvent à poser un filament de platine dans l’anévrisme. Un caillot de sang va ensuite se former autour de celui-ci et combler la dilatation du vaisseau sanguin.

Remarque. Il peut arriver qu’un examen médical révèle la présence d’un anévrisme non rompu au cerveau. Selon le contexte, le médecin recommandera ou non une chirurgie préventive. Si le patient a moins de 55 ans, le médecin proposera en général cette chirurgie préventive. Si le patient est plus âgé, un choix doit être fait en tenant compte des avantages et des risques de l’opération. En effet, cette dernière expose le patient à un risque de séquelles neurologiques allant de 1 % à 2 %, et à un risque de mortalité d’environ 1 %2. De plus, davantage d’études sont nécessaires pour connaître l’effet réel d’une telle intervention sur la prévention des AVC.

Réadaptation

La réadaptation vise, notamment, à entraîner les cellules nerveuses d’une partie non atteinte du cerveau à remplir des fonctions qui étaient remplies, avant l’AVC, par d’autres cellules nerveuses. Selon les besoins, les services de divers thérapeutes sont requis : une infirmière, un diététicien, un physiothérapeute, un orthophoniste, un ergothérapeute, un psychologue, un psychiatre, un travailleur social...