Une hernie hiatale : qu’est-ce-que c’est ?

On parle de hernie lorsqu’un organe sort en partie de la cavité qui le contient normalement, en passant à travers un orifice naturel.

En cas de hernie hiatale, c’est l’estomac qui remonte en partie à travers une petite ouverture qu’on appelle « hiatus oesophagien », située dans le diaphragme, le muscle respiratoire qui sépare la cavité thoracique de l’abdomen.

Le hiatus permet normalement à l’œsophage (= tube qui connecte la bouche à l’estomac) de traverser le diaphragme pour amener les aliments jusqu’à l’estomac. S’il s’élargit, cet orifice peut laisser remonter une partie de l’estomac ou l’estomac entier, voire d’autres organes contenus dans l’abdomen.

Il existe deux types principaux de hernie hiatale :

• La hernie par glissement ou de type I, qui représente environ 85 à 90% des cas.
  La partie supérieure de l'estomac, c'est-à-dire la jonction entre l’œsophage et l’estomac appelée « cardia », remonte dans le thorax, ce qui cause des brûlures liées au reflux gastro-oesophagien.
• La hernie paraoesophagienne ou par roulement ou de type II. La jonction entre l’œsophage et l’estomac reste en place au-dessous du diaphragme, mais la partie la plus volumineuse de l’estomac « roule » par-dessus et passe à travers le hiatus œsophagien, formant une sorte de poche. Cette hernie n’entraîne le plus souvent aucun symptôme, mais peut être grave dans certains cas.

On distingue également deux autres types de hernie hiatale, moins fréquents, qui sont en fait des variantes de la hernie paraoesophagienne :

• Le type III ou mixte, lorsque la hernie par glissement et la hernie paraoesophagienne coïncident.
• Le type IV, qui correspond à une hernie de l’estomac entier parfois accompagné par d’autres viscères (intestin, rate, côlon, pancréas…).

Les types II, III et IV représentent à eux trois 10 à 15% des cas de hernie hiatale.

Qui est touché ?

Selon les études, 20 à 60% des adultes présenteraient à un moment de leur vie une hernie hiatale. La fréquence des hernies hiatales augmente avec l’âge : elles toucheraient 10% des moins de 40 ans et jusqu’à 70% des personnes de plus de 60 ans1.

Il est néanmoins difficile d’obtenir une prévalence précise car de nombreuses hernies hiatales sont asymptomatiques (= n’entraînent pas de symptômes) et ne sont donc pas diagnostiquées.

Causes de la maladie

Les causes exactes de la hernie hiatale ne sont pas clairement identifiées.

Dans certains cas, la hernie est congénitale, c'est-à-dire qu’elle est présente dès la naissance. Elle est alors due à une anomalie du hiatus qui est trop large, ou de l’ensemble du diaphragme qui est mal refermé.

Cependant, la grande majorité de ces hernies apparaissent au cours de la vie et sont plus fréquentes chez les personnes âgées. L’élasticité et la rigidité du diaphragme semblent diminuer avec l’âge et le hiatus a tendance à s’élargir, laissant remonter l’estomac plus facilement. De plus, les structures qui attachent le cardia (= la jonction gastro-œsophagienne) au diaphragme, et qui permettent de maintenir l’estomac bien en place, s’altèrent également avec l’âge.

Certains facteurs de risque, comme l’obésité ou la grossesse, peuvent également être associés à la hernie hiatale.

Évolution et complications possibles

La hernie hiatale par glissement entraîne principalement des brûlures d’estomac, mais elle est le plus souvent sans gravité.

La hernie hiatale par roulement est souvent asymptomatique mais elle a tendance à augmenter en volume avec le temps. Elle peut être associée à des complications potentiellement mortelles, telles que :

• Des difficultés respiratoires, si la hernie est volumineuse.
• De petits saignements continus allant parfois jusqu’à provoquer une anémie par manque de fer.
• Une torsion de l’estomac (= volvulus gastrique) qui cause de violentes douleurs et parfois la nécrose (= mort) de la partie de la hernie en torsion, privée d’oxygène. La paroi de l’estomac ou de l’œsophage peut également se déchirer, entraînant des hémorragies digestives. Il faut alors intervenir en urgence et opérer le malade, dont la vie peut être en danger.

Symptômes de la hernie hiatale

Les symptômes diffèrent selon le type de hernie hiatale. Cependant, dans bien des cas, la hernie n’entraine pas de symptôme car ce n’est pas une maladie en soi, juste un organe en mauvaise position. Elle est parfois diagnostiquée par hasard, lors d’un examen d’imagerie médicale comme une endoscopie ou une radiographie.

Hernie hiatale par glissement

Elle peut parfois provoquer ou aggraver un reflux gastro-œsophagien (= brûlures d’estomac), c’est-à-dire la remontée du suc acide de l’estomac à l’intérieur de l’œsophage.

Les symptômes sont :

• Des sensations de brûlures qui remontent le long de l'œsophage (remontées acides),
• Un mauvais goût dans la bouche
• Une toux récurrente
• Des maux de gorge ou un enrouement.

Sans traitement, les sucs acides peuvent finir par irriter la paroi de l’œsophage, causant uneœsophagite, voire des ulcères (= de petites plaies).

Remarque : Certaines études ont montré que la moitié des personnes souffrant de reflux gastrique au moins une fois par semaine, et les trois-quarts de celles ayant du reflux ainsi qu’une œsophagite, présentaient une hernie hiatale2. Cependant, ces deux entités ne sont pas synonymes : la hernie hiatale n’est pas systématiquement associée au reflux, et inversement, le reflux n’est pas toujours lié à une hernie hiatale.

Hernie hiatale paraoesophagienne

Elle ne provoque pas de brûlures d’estomac. Très souvent, elle n’entraîne aucun symptôme ou seulement une gêne intermittente.

Lorsqu’il y en a, les symptômes les plus fréquents sont :

• Des douleurs thoraciques ou gastriques, de type crampes d’estomac
• Une sensation de pesanteur et de ballonnement après les repas donnant l’impression d’avoir trop mangé
• Une gêne respiratoire, c'est-à-dire un essoufflement causé par la compression des poumons par l’estomac
• Une anémie causée par des saignements minimes mais continus

Dans certains cas rares, l’estomac qui est mal positionné subit une torsion qui risque de couper la circulation sanguine dans l’organe et de provoquer la mort des tissus. Cela occasionne des douleurs intenses, des vomissements, et il faut subir une intervention chirurgicale de toute urgence car des hémorragies digestives graves peuvent survenir.

Personnes à risque et facteurs de risques

Personnes à risque

La hernie hiatale est plus fréquente dans les pays occidentaux et chez les personnes âgées de plus de 50 ans. Les femmes sont également plus sujettes à ce type de problème que les hommes, probablement en raison des pressions exercées dans l’abdomen lors des grossesses.

Facteurs de risque

Hormis l’âge, certains facteurs semblent augmenter le risque de hernie hiatale :

• le surpoids ou l’obésité,
• la grossesse,
• le tabagisme,
• la toux chronique, qui augmente la pression dans l’abdomen.

Les hernies hiatales paraoesophagienne sont plus fréquentes chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale pour réduire le reflux gastro-œsophagien, ou toute autre intervention touchant l’œsophage ou l’estomac3.

Prévention et traitements médicaux de la hernie hiatale

Prévention de la hernie hiatale

Peut-on prévenir ?

Pour limiter le risque de hernie hiatale, il est important de conserver un poids « santé », c’est à dire son poids de forme. Néanmoins, il est impossible de prévenir de façon certaine la survenue d’une hernie. En cas de symptômes causés par une hernie hiatale, il est conseillé : D’éviter de porter des vêtements serrés à la taille ou au ventre, ce qui peut aggraver la pression intra-abdominale D’éviter de rester penché en avant pendant trop longtemps (par exemple, lors du jardinage) De faire des petits repas et d’éviter de s’allonger juste après avoir mangé De limiter la consommation d’alcool et de tabac D’éviter les aliments trop acides (tomates, agrumes…) Voir aussi notre fiche sur le reflux gastro-oesophagien pour plus de conseils.

Traitements médicaux de la hernie hiatale

Le traitement dépend de la sévérité des symptômes et du type de hernie.

Hernie hiatale par glissement

La hernie hiatale par glissement ne cause généralement pas de complications graves, mais elle peut être associée à un reflux gastro-œsophagien.

Le traitement est alors celui des brûlures d’estomac, plusieurs médicaments pouvant être prescrits pour limiter l’acidité gastrique ou la neutraliser :

• Les antiacides (Maalox®, Gaviscon®, Rennie®, etc…) qui neutralisent l’acidité,
• Les antihistaminiques de type H2 (cimétidine, Azantac®, Pepcidac®, etc…) qui diminuent la production d’acide par l’estomac.
• Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), prescrits sur ordonnance si les antiacides ou les anti-H2 ne soulagent pas complètement les symptômes (Mopral®, Inipomp®, oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole, etc…).

En cas de brûlures d’estomac persistantes malgré les traitements, une intervention chirurgicale destinée à résorber la hernie et à replacer l’estomac peut être envisagée.

Hernie hiatale par roulement (paraoesophagienne)

Les hernies hiatales paraoesophagiennes importantes ou qui causent des symptômes gênants doivent faire l’objet d’une intervention chirurgicale, pour éviter toute complication potentiellement fatale, comme un volvulus gastrique notamment. L’intervention permet de repositionner l’estomac sous le diaphragme, tout en réduisant le diamètre du hiatus et en « attachant » l’estomac pour éviter toute récidive de la hernie.

L’opération est efficace et durable chez la grande majorité des personnes touchées.

Références

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Bibliographie
Mayo Foundation for Medical Education and Research (Ed). Diseases & Condition – Hiatal hernia, MayoClinic.com. [Consulté le 22 juin 2013]. www.mayoclinic.com

WebMD. Hiatal hernia. [Consulté le 22 juin 2013]. www.webmd.com
Vulgaris médical. Hernie hiatale. [Consulté le 22 juin 2013]. www.vulgaris-medical.com
http://www.vulgaris-medical.com/
Hiatus hernia. Review. Peter J. Kahrilas, M.D. and John E. Pandolfino, M.D. GI Motility online (2006)

Hernie hiatale par roulement : attitude thérapeutique. F. Volonté P. Villiger P. Morel O. Huber. Revue Médicale Suisse. Numéro : 2396
Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia.

Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):601-16. Review.

Notes
1.  EMedicine. Hiatal Hernia. Waqar A Qureshi.  [Consulté le 22 juin 2013].http://emedicine.medscape.com/
2. Review article: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease.Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jul 15;26(2):149-60. Review.
3.Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):601-16. doi: 10.1016/j.bpg.2007.12.007. Review.
4. D-Limonene: safety and clinical applications. Sun J. Altern Med Rev. 2007 Sep; 12(3):259-64
5.  Mills S, Bone K. Principles And Practice of Phytotherapy, mordern herbal medicine, Churchill Livingstone, Angleterre, 2000