L'anorexie mentale fait partie des troubles de l'alimentation ou des troubles du comportement alimentaire (TCA) tout comme la boulimie et l'hyperphagie.

La personne qui souffre d'anorexie mène un combat acharné et dangereux contre toute prise de poids. Elle est la victime de nombreuses peurs irraisonnées pouvant s'apparenter à de véritables phobies en lien avec les conséquences de s’alimenter, comme prendre du poids ou devenir obèse. Le résultat est une restriction alimentaire obstinée et souvent dangereuse.

Le contrôle qu'exerce la personnes anorexique sur son alimentation est excessif et permanent. L'appétit est la plupart du temps conservé mais la personne lutte contre le besoin et le désir de s'alimenter. Elle s’impose une perte de poids graduelle pouvant aller jusqu'à l’émaciation (maigreur extrême).

Au cœur des comportements anorexiques, il y a une véritable phobie de la prise de poids, tellement intense qu’elle pousse la personne à éviter les situations ou les comportements qui pourraient amener à une prise de poids : manger des aliments inconnus, manger sans faire d’exercice physique, etc. Par conséquent, la personne perd progressivement du poids mais la satisfaction qu'elle ressent est éphémère et elle recherche rapidement à reperdre du poids.

La perception qu'elle a de son corps est déformée, on parle de dysmorphophobie. Ces comportements inadaptés vont induire des complications médicales plus ou moins graves (malaises, attaques de panique, aménorrhée....) et vont amener la personne à s'isoler socialement.

Anorexie ou Anorexie mentale ?

On utilise de façon abusive le terme anorexie pour évoquer l'anorexie mentale mais l'anorexie mentale est une entité médicale à part entière. L'anorexie est un symptôme qu'on retrouve dans de nombreuses pathologies (gastroentérite, cancer, etc) qui correspond à la perte d'appétit. Dans l'anorexie mentale, l'appétit est préservé mais la personne refuse de s'alimenter. 

Causes

L'anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire largement étudié. Les causes exactes à l'origine de l'apparition de ce trouble sont complexes et souvent intriquées.

Les chercheurs s’entendent pour dire que de nombreux facteurs seraient à l'origine de l'anorexie notamment des facteurs génétiques, neuroendocriniens, psychologiques, familiaux et sociaux. 

Bien qu'aucun gène n'ait été clairement identifié, des études mettent en avant un risque familial. Si dans famille un de ses membres féminin souffre d'anorexie, il y a 4 fois plus de risques11 qu'une autre femme de cette famille soit atteinte par ce trouble que dans une famille « saine ».

Une autre étude menée sur des jumelles identiques (monozygotes) montrent que si une des deux jumelles souffre d'anorexie, il y a 56% de chance pour que sa jumelle soit également atteinte. Cette probabilité passe à 5% s'il s'agit de jumelles différentes (dizygotes)1. 

Des facteurs endocriniens tels qu'un déficit hormonal semblent être en jeu dans cette maladie. La baisse d'une hormone (LH-RH) impliquée dans la régulation de la fonction ovarienne est mise en avant. Toutefois, ce déficit s'observe lorsqu'il y a une perte de poids et le taux de LH-RH revient à la normale avec la reprise de poids. Ce trouble semblerait donc être une conséquence de l'anorexie plutôt qu'une cause. 

Au niveau neurologique, de nombreuses recherches mettent en avant un dysfonctionnement sérotoninergique. La sérotonine est une substance qui assure le passage du message nerveux entre les neurones (au niveau des synapses). Elle est notamment impliquée dans la stimulation du centre de la satiété (zone du cerveau qui régule l'appétit). Pour de nombreuses raisons encore méconnues, on observe une baisse de l'activité de la sérotonine chez les personnes anorexiques2.

Sur le plan psychologique, de nombreuses études ont fait le lien entre l'apparition d'une anorexie mentale et une estime de soi négative (sentiment d'inefficacité et d'incompétence) ainsi qu'un grand besoin de perfectionnisme.

Les hypothèses et études analytiques retrouvent certaines constantes dans la personnalité et les sentiments éprouvés par les personnes anorexiques. L'anorexie toucherait souvent de jeunes personnes qui évitent des situations de danger même très faible et qui sont très dépendantes du jugement d'autrui. Les écrits psychanalytiques évoquent souvent un rejet du corps comme objet sexuel. Ces adolescentes souhaiteraient inconsciemment restées des petites filles et auraient des difficultés pour se construire une identité et à acquérir de l'autonomie. Les troubles engendrés par les troubles des conduites alimentaires mettent à mal le corps qui « régresse » (absence des menstruations, perte des formes avec la baisse de poids, ...).

Enfin, des études menées sur la personnalité des personnes affectées par l'anorexie, retrouvent certains types de personnalité plus touchés par cette pathologie tels que : la personnalité évitante (inhibition sociale, sentiment de ne pas être à la hauteur, hypersensibilité au jugement négatif d'autrui...), la personnalité dépendante (besoin excessif d'être protégé, peur de la séparation,...) et la personnalité obsessionnelle (perfectionnisme, contrôle, rigidité, souci des détails, attitude scrupuleuse,...). 

Au niveau cognitif, les études mettent en avant des pensées automatiques négatives conduisant à de fausses croyances souvent présentes chez les anorexiques et les boulimiques telles que « la minceur est un gage de bonheur » ou « toute prise de graisse est mauvaise ».

Enfin, l'anorexie est une pathologie qui touche davantage la population des pays industrialisés. Les facteurs socioculturels jouent donc une place importante dans le développement de l'anorexie. Les critères sociaux de beauté véhiculés par les jeunes mannequins au corps particulièrement mince et presque asexué, influencent largement nos adolescents en quête d'identité. Le culte de la minceur est omniprésent dans les médias qui nous « vendent » sans cesse une profusion de régimes miracles et prônent bien souvent à longueur de couverture de magazine un contrôle du poids avant, pendant et après les fêtes et les vacances d'été.

Troubles associés

On retrouve principalement des troubles psychopathologiques associés à l'anorexie mentale. Toutefois, il est difficile de savoir si c'est l'apparition de l'anorexie qui va entraîner ces troubles où si la présence de ces troubles conduira la personne à devenir anorexique.

D'après certaines études3,4,5, les principaux troubles psychologiques associés à l'anorexie, sont :

• les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui toucheraient 15 à 31 % des anorexiques
• la phobie sociale 
• la dépression qui affecteraient 60 à 96 % des anorexiques à un moment ou l'autre de la maladie 

Les périodes extrêmes de jeûne et les comportements compensatoires (purges, utilisation de laxatifs...) entraînent des complications pouvant provoquer de graves problèmes rénaux, cardiaques, gastro-intestinaux et dentaires.

Prévalence

Décrite pour la première fois avec une étude de cas en 1689 par Richard Morton, il faudra attendre les années 50 pour avoir une description plus détaillée de l'anorexie mentale grâce aux importants travaux de Hilde Bruch à ce sujet. 

Depuis, l'incidence de la maladie n'a pas cessée d'augmenter. D'après des études récentes, 

la prévalence mondiale de l’anorexie dans la population féminine est estimée à 0,3%, avec une mortalité élevée (entre 5,1 et 13%). Elle toucherait 10 fois plus les femmes que les hommes6,7,8.

Diagnostic

Évaluation psychopathologique
Pour établir un diagnostic d'anorexie mentale, divers facteurs doivent être observés dans le comportement de la personne.
En Amérique du Nord, l’outil de dépistage habituel est le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) que publie l’Association Américaine de Psychiatrie. En Europe et ailleurs dans le monde, les professionnels de la santé utilisent généralement la Classification Internationale des Maladies (CIM-10).
En résumé, pour évoquer un trouble anorexique, il faut évaluer la présence de plusieurs critères dont le principal est un refus de maintenir un poids normal. Généralement, la personne anorexique refuse de se maintenir à 85 % de son poids idéal (obtenu à partir de la taille et de l'ossature).  On relève également une peur intense voire phobique de prendre du poids associé à un trouble important du schéma corporel (vision déformée concernant le poids, la taille et les formes corporelles). Enfin, différents comportements en lien avec la nourriture sont typiques chez les personnes anorexiques tels que cacher de la nourriture ou encore inciter les autres à manger. Chaque prise de nourriture est suivie d'un sentiment de culpabilité qui envahit la personne anorexique et l'amène à adopter des comportements compensatoires (pratique sportive intensive, prise de purgatifs...).

Évaluation somatique
En plus de l'évaluation psychopathologique, un examen physique complet est nécessaire afin de poser le diagnostic d'anorexie mentale et d'évaluer l'état de dénutrition et les conséquences des privations alimentaires sur la santé physique de la personne.

Chez l'enfant de moins de 8 ans le médecin recherchera des indices pouvant faire penser à une anorexie. Un ralentissement de la croissance staturale, une stagnation ou une baisse de l'IMC, la présence de nausées et de douleurs abdominales inexpliquées seront recherchés.  

Face à un adolescent susceptible de présenter une anorexie mentale, le spécialiste cherchera un retard pubertaire, une aménorrhée, une hyperactivité physique et/ou intellectuelle.

Chez l'adulte, plusieurs indices pourront orienter le médecin vers un diagnostic d'anorexie mentale. Parmi les plus courants, le médecin sera vigilant face à une perte de poids (supérieur à 15%), un refus de prendre du poids malgré un indice de masse corporelle (IMC) faible, une femme présentant une aménorrhée secondaire, un homme ayant une baisse marqué de libido et des troubles de l'érection, une hyperactivité physique et/ou intellectuelle et une infertilité.

Les comportements mis en place par la personne visant à réduire les apports de nourriture ont des répercussions plus ou moins grave sur la santé.  Le médecin procédera à un examen clinique et paraclinique (examens sanguins,...) à la recherche de problèmes :

• cardiaques tels que des troubles du rythme cardiaque
• dentaires notamment une érosion de l'émail des dents
• gastro-intestinaux tels que des troubles de la mobilité intestinale
• osseux, notamment une diminution de la densité minérale osseuse
• rénaux
• dermatologiques

Test de dépistage EAT-26
Le test EAT-26 permet de dépister les personnes susceptibles de souffrir de troubles des conduites alimentaires. Il s'agit d'un questionnaire de 26 items que le patient renseigne seul puis remet à un professionnel qui l'analyse. Les questions vont permettre d'interroger la présence et la fréquence des diètes, des comportements compensatoires et le contrôle que la personne exerce sur son comportement alimentaire.

Complications

Les principales complications de l'anorexie sont les désordres physiologiques plus ou moins graves induits par l'amaigrissement.

Chez les enfants souffrant d'anorexie, l'amaigrissement sévère peut être à l'origine d'un retard de croissance.
Les principales complications de l'anorexie sont les désordres physiologiques plus ou moins graves induits par les comportements de restrictions alimentaires et les compensatoires de purge.

Les restrictions alimentaires peuvent induire une fonte musculaire, une anémie, une hypotension, un ralentissement cardiaque et une baisse du taux de calcium pouvant provoquer de l'ostéoporose. De plus, la plupart des personnes anorexiques sont en aménorrhée (absence de règles) mais celle-ci passe souvent inaperçue, cachée par les menstruations artificielles créées par la prise de pilule contraceptive.

Les vomissements répétés peuvent entraîner des maux divers tels que : l'érosion de l'émail des dents, une inflammation de l’œsophage, un gonflement des glandes salivaires et une baisse du taux de potassium pouvant provoquer des troubles du rythme voire une insuffisance cardiaque.

La prise de laxatifs provoque elle aussi de nombreux troubles parmi lesquels on peut observer une atonie intestinale (manque de tonicité du tube digestif) provoquant une constipation, une déshydratation, des œdèmes et même une baisse du taux de sodium pouvant conduire à une insuffisance rénale.

Enfin, la plus grave et la plus tragique des complications de l'anorexie mentale reste la mort par complications ou suicide qui touchent principalement les personnes anorexiques chroniques. Plus l'anorexie est détectée tôt et prise en charge précocement, meilleure est le pronostic. Ainsi pris en charge, les symptômes disparaissent dans la plupart des cas sur une période de 5 à 6 ans après le début.

Les symptômes de l'anorexie mentale

Les symptômes de l'anorexie vont s'articuler autour du refus de maintenir un poids normal, de la peur de prendre du poids, de la vision déformée qu'à la personne anorexique de son apparence physique et de la négation de la gravité de la maigreur. 

• Restriction alimentaire 
• Peur obsédante de prendre du poids
• Amaigrissement important
• Pesées fréquentes
• Prise de diurétiques, de laxatifs ou lavements
• Absence de règles ou aménorrhée
• Pratique sportive intensive
• Isolement
• Vomissements provoqués après avoir mangé 
• Scruter dans le miroir des parties de son corps perçues comme « grosses »
• Non conscience des conséquences médicales liées à la perte de poids

Dans la littérature, on retrouve souvent deux types d'anorexie mentale :

Anorexie de type restrictif :

On évoque ce type d'anorexie lorsque la personne anorexique n'a pas recours à des comportements purgatifs (vomissements, prises de laxatifs,...) mais à un régime très strict avec pratique d'exercices physiques de façon intensive. 

Anorexie avec crises de boulimie :

Certaines personnes présentent à la fois les symptômes de l'anorexie mentale et de la boulimie notamment les comportements compensatoires (prises de purgatifs, vomissements). Dans ce cas, on parle non pas de boulimie mais d'anorexie avec crises de boulimie.

Les personnes et facteurs de risque d'anorexie mentale

Personnes à risque

L'anorexie débuterait souvent durant l'adolescence. L'âge d'apparition de l'anorexie se situe entre 14 et 18 ans mais dans 10 à 20 % des cas, la maladie apparaît avant 12 ans, et pour un plus petit pourcentage, après 25 ans. 

Elle affecterait plus fréquemment les filles que les garçons ( garçon atteint pour 1 filles). L'anorexie mentale comme les autres troubles des conduites alimentaires touche davantage les populations des pays industrialisés.

Certaines professions qui exigent des performances physiques (athlète, acteur, mannequin, danseur10, sportif) pour lesquelles il est important d'avoir une certaine maîtrise de son poids et de son image corporelle, compteraient plus de personnes souffrant de troubles des conduites alimentaires que d'autres corps de métier.

Enfin, les personnes souffrant de pathologies chroniques impliquant un régime alimentaire strict (diabéte de type 1, hypercholestérolémie familiale,...) seraient davantage susceptibles de développer une anorexie mentale.

Facteurs de risque

Un événement dramatique (divorce, deuil...) ou un changement dans le quotidien peut être à l'origine de l'apparition de l'anorexie chez une personne déjà fragile.

La prévention de l'anorexie mentale

Bien qu'il n'y ait pas de moyen sûr pour prévenir l'apparition de ce trouble, il peut y avoir des façons de détecter plus tôt sa survenue, de contenir son évolution et d'éviter que ce trouble devienne chronique.

Par exemple, le pédiatre et/ou le médecin généraliste peut occuper une place importante pour identifier des indicateurs précoces pouvant faire penser à un trouble de l'alimentation. Au cours d'une visite médicale, n'hésitez pas à lui faire part de vos inquiétudes concernant le comportement alimentaire de votre enfant ou adolescent. Ainsi averti, il pourra lui poser des questions sur ses habitudes alimentaires et la satisfaction ou non qu'il ressent au sujet de son apparence corporelle. En outre, les parents peuvent cultiver et renforcer une image corporelle saine de leurs enfants, peu importe leur taille, leurs formes et leur apparence. Il est important de veiller à éviter toutes plaisanteries négatives à ce sujet.

Les traitement médicaux de l'anorexie mentale

Il est difficile de guérir d'une anorexie mentale sans accompagnement. La prescription de médicaments, la mise en place d'une prise en charge nutritionnelle et la proposition d'entreprendre une psychothérapie peuvent alors être envisagées pour soigner l'anorexie mentale. Parfois, une hospitalisation spécialisée peut s'avérer nécessaire.

Prise en charge médicamenteuse

Des études ont montré que la fluoxétine (Prozac®), un antidépresseur, était efficace pour lutter contre la dépression souvent associée à l'anorexie mais aussi pour permettre aux anorexiques de maintenir un poids normal obtenu après une hospitalisation.

Des anxiolytiques (benzodiazépines) peuvent être prescrits dans certains cas notamment pour diminuer l'anxiété qui envahit les personnes anorexiques avant les repas.

Enfin, d'autres médicaments pourront être prescrits après évaluation médicale portant sur les conséquences physiologiques de la dénutrition et des conduites de purges (carences, troubles digestifs, rénaux, cardiaques, endocriniens...).

Prise en charge nutritionnelle

Cette prise en charge est très importante et efficace en complément du traitement médicamenteux et d’une psychothérapie. Le médecin coordinateur de l'équipe pluridisciplinaire qui accompagne la personne souffrant d'anorexie mentale fixera de nombreux objectifs à atteindre dont la reprise de poids via un programme de renitrution adapté aux besoins de la personne et dans lequel cette dernière sera invitée à s'investir.

La thérapie nutritionnelle va permettre à la personne anorexique à réapprendre à manger : reprendre une alimentation équilibrée, appréhender les aliments tabous (sucre, beurre,...), manger à nouveau des sucres lents pour éviter les crises, se réhabituer aux repas assis à table, 4 par jour, en quantités raisonnables. Des informations en rapport avec le poids et l'alimentation seront apportées et expliquées comme par exemple la théorie du poids naturel. Avec cette thérapie, on essaye de modifier le rapport que le patient a avec l'alimentation. Enfin, cette méthode s’intéresse également aux comportements compensatoires de purge qu'avait pour habitude d'utiliser le patient. Elle vise donc également à lui permettre de perdre l’habitude d’utiliser des méthodes comme les laxatifs si tel était le cas en lui apportant des informations théoriques qui lui expliqueront l'inefficacité de tels comportements.

Accompagnement psychothérapique

Les psychothérapies sont proposées pour la plupart, de manière individuelle ou en groupe, mais elles ont toutes pour objectifs : d’améliorer la perception et l'estime de soi de la personne anorexiques et  de travailler sur certains conflits. 

Elles concernent pour la plupart la personne qui souffre d'anorexie mais elles peuvent également s'adresser à la famille (parents, conjoints, fratrie) du malade, touchée de plein fouet par cette maladie.   

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC)

Elles sont très efficaces pour traiter les symptômes de l'anorexie puisqu’il s’agit d'amener la personne à observer ses comportements pathologiques (comportements de purge) et ses schèmes de pensées dysfonctionnels concernant l'alimentation, le poids, l'estime de soi et l'image corporelle. Le but des TCC n'est pas de trouver les causes ou l'origine du trouble mais bien d'agir sur celui-ci.

La thérapie systémique familiale

Cette thérapie est dite « systémique » parce qu’elle considère le groupe famille comme un système et un ensemble d’éléments interdépendants. En l’occurrence, la famille ne serait pas constituée d’éléments indépendants (parents/enfants), mais d'entités qui influent les unes sur les autres.

La thérapie systémique familiale étudie les modes de communication et les différentes interactions au sein de la famille pour tenter par la suite d’en améliorer les rapports internes. Lorsqu'un membre d'une famille est touché par une maladie comme l'anorexie, les autres membres vont être affectés. Par exemple, les moments des repas peuvent être particulièrement compliqués à gérer pour la famille. Les actes et paroles des uns et des autres peuvent être aidants ou au contraire néfastes pour le malade. Il ne s'agit pas de culpabiliser les uns et les autres, ni de les rendre coupables de l'anorexie mais de prendre en considération leurs souffrances et de faire avancer chacun dans le bon sens pour eux mais aussi pour le malade.

La psychothérapie psychodynamique

Cette psychothérapie s'inspire de la psychanalyse. Elle est largement utilisée afin d'accompagner la personne dans la recherche des conflits (personnels, interpersonnels, conscients et inconscients, ...) pouvant être à l'origine de l'apparition des troubles des conduites alimentaires.

La psychothérapie interpersonnelle

Cette thérapie courte, surtout utilisée pour traiter la dépression, a fait ses preuves pour accompagner les personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire. Durant la psychothérapie interpersonnelle, le sujet ne sera pas l'alimentation mais les difficultés interpersonnelles actuelles de la personne qui ont forcément des conséquences sur son comportement alimentaire.

L'hospitalisation

Parfois, une hospitalisation spécialisée peut s'avérer nécessaire pour augmenter les chances de guérison du patient, après l'échec du traitement en ambulatoire, en cas d'amaigrissement grave et lorsque des problèmes de santé importants sont décelés.

Selon les établissements, il peut être proposé une hospitalisation classique spécialisée ou une hospitalisation en hôpital de jour. Pour cette dernière, la personne se rendra à l'hôpital chaque jour de la semaine pour y recevoir des soins et retournera à son domicile le soir.

Dans un service spécialisé dans la prise en charge des troubles du comportement alimentaire, le patient reçoit des soins prodigués par une équipe pluridisciplinaire (médecin, nutritionniste, psychologue, ...). Le traitement comprend bien souvent, une renutrition,  une rééducation nutritionnelle, un accompagnement psycho-éducatif et un suivi en psychothérapie. 

Dans certains cas, les plus graves, il arrive que l'équipe médicale décide d'avoir recours à une alimentation par sonde nasogastrique (sonde qui permet ntroduite par les cavités nasales qui rejoint l'estomac) ou à une hyperalimentation intraveineuse. 

Références
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Bibliographie
Guide Alimentaire Canadien Pour Manger Sainement, 1992, Ministre des approvisionnements et Services Canada.
Anorexie et Boulimie, Comprendre pour agir, Dr Guy Pomerleau et coll., 2001, ISBN 2-89105-791-0
Notes
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