L’insuffisance rénale chronique est une maladie grave, trop souvent ignorée des patients eux-mêmes car, à la différence d’autres maladies, elle peut évoluer silencieusement jusqu’à un stade avancé.

Les reins ont de nombreuses fonctions, dont la plus importante est l’élimination des déchets azotés de l’organisme. Mais ils régissent aussi la concentration des éléments minéraux – ou électrolytes – comme le calcium, le sodium ou le potassium dans le sang, l’équilibre acide-base et la quantité de liquide dans l’organisme. Ils jouent également un rôle essentiel dans la régulation de la tension artérielle ; ils produisent aussi l’érythropoïétine, indispensable à la production de globules rouges. Enfin, ils accueillent la dernière étape de la transformation chimique de la vitamine D, essentielle pour les os notamment. (voir aussi Les reins, précis comme un mécanisme d’horlogerie)

Qu’est-ce que l’insuffisance rénale?

Le rein filtre à travers les glomérules chaque jour près de 180 litres de liquide qui sont ensuite en grande partie réabsorbée par le tubule rénal pour finalement former 1 à 2 litres d’urine finale. La fonction du rein se mesure par le taux de filtration glomérulaire dont les valeurs normales se situent entre 80 et 120 ml/min selon l’âge, le sexe, le poids et l’origine ethnique.

La fonction d’élimination des déchets azotés se mesure par le taux sanguin d’urée (déchet issu de l’alimentation) et de créatinine (déchet issu du métabolisme musculaire). Ces deux produits sont éliminés dans l’urine. Si urée et créatinine s’accumulent dans le sang, cela révèle une baisse du taux de filtration glomérulaire, donc une insuffisance rénale, décrite selon cinq stades de gravité. A moins de 15 ml/min (stade 5), l’incapacité des reins est quasi complète: il faut envisager rapidement la dialyse, voire la transplantation d’organe. A moins de 60 ml/min (stade 3), les premiers symptômes d’insuffisance rénale apparaissent.

L’insuffisance rénale est dite chronique quand la maladie est installée, avec une chance de réversibilité très faible. Mais on peut également souffrir d’une insuffisance rénale aiguë qui, en revanche, a un potentiel de récupération très élevé. Environ 5 % de la population des pays industrialisés présentent une insuffisance rénale chronique, la plupart modérée (stade 3), le pourcentage associé à une insuffisance rénale sévère étant toujours faible (0,4%). En Suisse, environ 350 000 personnes sont concernées, dont 30 000 avec une atteinte sévère.

Causes…

L’insuffisance rénale chronique résulte d’une maladie touchant les deux reins, quelle que soit son origine. Parmi les causes principales de l’insuffisance rénale chronique - celles de l’insuffisance rénale aiguë sont très différentes … il faut mentionner actuellement:

• l’hypertension artérielle (31% des cas) et le diabète (15%): ces pathologies s’intègrent souvent dans un tableau où d’autres organes souffrent, comme le cœur, les vaisseaux ou encore le cerveau;
• les glomérulonéphrites (15%) et les néphrites interstitielles (14%), atteintes plus spécifiques;
• la maladie polykystique (des kystes, parfois très gros, se développent progressivement dans le rein), à elle seule responsable de plus de 11% des cas.

A noter que ces pourcentages sont calculés pour la population suisse romande en dialyse. La proportion d’insuffisance rénale chronique moins sévère, liée soit à l’hypertension soit au diabète, est probablement plus importante dans la population générale, mais moins bien recensée. 
Il faut aussi signaler que la pyélonéphrite aiguë (infection du ou des reins) et la colique néphrétique (provoquée par les calculs rénaux), deux maladies fréquentes et très «bruyantes», occasionnent très rarement des insuffisances rénales chroniques, grâce à une identification facile et aux nombreux traitements disponibles.

…et conséquences

L’insuffisance rénale chronique entraîne:

• une hypertension artérielle (très fréquemment, puisqu’elle peut en être aussi la cause);
• une anémie;
• des troubles osseux;
• des désordres hydro-électrolytiques, avec notamment une rétention de sel qui peut former des œdèmes, et une rétention de potassium qui peut être dangereuse pour la fonction cardiaque.

A la différence d’autres maladies comme l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale peut évoluer silencieusement, jusqu’à un stade relativement avancé. En effet, l’hypertension artérielle est souvent la première manifestation clinique objectivable, mais on sait qu’elle-même est souvent muette. D’autre part, les symptômes cliniques précoces (fatigue, baisse de l’appétit, essoufflement…), quand ils sont présents, sont peu spécifiques et peuvent être attribuables à beaucoup d’autres causes.

Les reins peuvent perdre plus de 80-90% de leurs fonctions avant d’entraîner une baisse de la production d’urine. Lorsqu’on arrive à ce stade, le recours à la dialyse est souvent nécessaire dans un délai court et les chances de récupération sont très faibles. Cette situation concerne 30 à 40% des patients devant débuter la dialyse.

Le dépistage précoce est primordial

La recherche de ces vingt dernières années a permis de mieux cerner les mécanismes de progression et de mieux évaluer les conséquences de l’insuffisance rénale chronique. Nous savons aujourd’hui que, même si la maladie rénale est stoppée, l’insuffisance rénale continue de progresser par des mécanismes indépendants de la maladie de base, suite à la perte de tissu rénal. Le tissu rénal indemne doit en quelque sorte travailler en «surrégime» pour accomplir ses tâches physiologiques et cet excès de charge entraîne un «vieillissement accéléré» allant irrémédiablement vers une baisse de la fonction.

L’insuffisance rénale chronique exige en premier lieu une identification précoce, afin de stopper ou de traiter le plus tôt possible la maladie responsable et préserver le maximum de tissu rénal sain. Par ailleurs, les études récentes démontrent que l’on peut freiner de manière efficace la baisse de la fonction par différentes mesures qui épargnent le travail des reins. En identifiant plus précisément les mécanismes liés à ce vieillissement accéléré, nous disposerons d’outils thérapeutiques plus performants pour le freiner, voire le stopper.

La recherche en épidémiologie a permis de mieux évaluer l’importance de l’insuffisance rénale chronique et de mesurer ses conséquences dans le monde sur l’espérance de vie et sur la qualité de la vie. Sur la base de l’augmentation des maladies comme le diabète et l’hypertension, notamment dans les pays moins industrialisés, et du vieillissement de la population, nous devons nous attendre à une augmentation des cas dans les prochaines années, soit, au niveau de la population mondiale, un réel problème de santé publique. Les études ont montré que, même au stade modéré (stade 3), la plupart du temps caché, l’insuffisance rénale a une influence négative sur la survie et favorise l’apparition d’autres maladies cardiovasculaires, comme l’insuffisance cardiaque.

Un effort est actuellement entrepris pour identifier précocement les patients avec insuffisance rénale et les informer de la signification du diagnostic et des conséquences possibles. Ceci implique un contrôle de la tension artérielle, une analyse sanguine pour le dosage de la créatinine et une analyse d’urine. Cette première étape est primordiale, car le dépistage est encore insuffisant. L’information aux patients doit s’améliorer: des sondages estiment que seulement 20% des patients savent qu’ils souffrent d’une insuffisance rénale chronique. Il ne s’agit pas d’alarmer les patients, mais de leur faire prendre conscience du problème et des précautions à prendre.

Tension artérielle basse et bonne hygiène de vie sont les clés du traitement

S’il n’existe pas de traitement spécifique, de nombreuses mesures ont montré leur efficacité, soit pour freiner la dégradation de la fonction des reins, soit pour éviter ou diminuer les conséquences cardiovasculaires:

• Le maintien d’une tension artérielle plus basse que les normes habituelles est un des éléments les plus importants (il faut viser 130/80 en moyenne). Certaines classes de médicaments antihypertenseurs semblent fournir un effet protecteur supplémentaire. Cependant, malgré les nombreux médicaments disponibles, le but est difficile à atteindre et nécessite souvent la prise de plusieurs médicaments, avec des risques d’effets secondaires, des contrôles fréquents et la prescription d’un régime pauvre en sel.
• Une deuxième mesure, très importante, est la correction des facteurs de risques cardiovasculaires, car l’insuffisance rénale est, en quelque sorte, une maladie cardiovasculaire. On optimalise le traitement de l’excès de cholestérol, du diabète et on recommande aussi aux patients d’arrêter de fumer et de pratiquer un exercice physique régulier. L’insuffisance rénale chronique entraîne des anomalies du calcium et du phosphore sanguins qui ont des conséquences non seulement sur les os, mais aussi sur les vaisseaux qui peuvent se calcifier, empêchant une bonne circulation et aggravant l’athérosclérose. La correction de ces anomalies est difficile. Il faut diminuer l’absorption des phosphates alimentaires, administrer de la vitamine D active et compenser le manque de bicarbonates ainsi que se restreindre au niveau alimentaire.
• Une approche diététique est en effet indissociable de la prise en charge, son importance augmentant à mesure que l’insuffisance rénale progresse. Outre le sel, il peut être nécessaire de diminuer les apports en protéines, en phosphates et en potassium.

En conclusion, l’insuffisance rénale chronique est un syndrome d’abord très peu manifeste: elle doit être détectée plus précocement. Parmi les mesures d’identification, la mesure de la pression artérielle, un dosage de la créatinine et une analyse d’urine sont les premiers examens à effectuer. Dans environ 50% des cas, l’insuffisance rénale chronique est la conséquence d’une maladie générale comme l’hypertension artérielle ou le diabète. En l’absence de traitement spécifique, sa mise en évidence doit s’accompagner d’une optimalisation du traitement de la maladie systémique (par exemple l’équilibre du diabète), de l’instauration de mesures pour protéger les reins (comme le maintien d’une tension artérielle plus basse), de précautions diététiques et de la correction des anomalies biologiques associées.

Pour aller plus loin

La fondation canadienne du rein: www.rein.ca

Société française de néphrologie: www.soc-nephrologie.org/epublic/index.htm

Fondation AGIR Genève: www.fondationagir.ch

Société Suisse de Néphrologie (liens utiles: www.nephro.ch

Fédérations européennes des patients rénaux: www.ceapir.org