Les dystrophies musculaires correspondent à une famille de maladies musculaires caractérisées par une faiblesse et une dégénérescence progressive des fibres des muscles du corps. Les muscles s'atrophient progressivement, c’est-à-dire qu’ils perdent leur volume et donc, leur force.

Ce sont des maladies d'origine génétiques qui pouvant apparaître à tout âge : dès la naissance, pendant l’enfance ou encore à l’âge adulte. Il en existe plus de 30 formes qui diffèrent par l’âge d’apparition des symptômes, par la nature des muscles touchés et la gravité. La plupart des dystrophies musculaires s’aggravent progressivement. À l'heure actuelle, il n’existe pas encore de traitement curatif. La plus connue et la plus fréquente des dystrophies musculaires est la dystrophie musculaire de Duchenne, qu'on appelle également "myopathie de Duchenne".

Lors d'une dystrophie musculaire, les muscles touchés en cas de dystrophie musculaire sont principalement ceux qui permettent les mouvements volontaires, notamment les muscles, des cuisses, des jambes, des bras et des avant-bras. Dans certaines dystrophies, les muscles respiratoires et le coeur peuvent être atteints. Les personnes atteintes de dystrophie musculaire peuvent perdent peu à peu leur mobilité à la marche. D’autres symptômes peuvent s’associer à la faiblesse musculaire, notamment des troubles cardiaques, gastro-intestinaux, oculaires.

Les dystrophies musculaires

 

Dystrophie ou myopathie? Le terme de "myopathie"est l'appellation générique qui désigne l'ensemble des pathologies musculaires se caractérisant par une atteinte des fibres musculaires. Les dystrophies musculaires sont des formes particulières de myopathies. Mais dans le langage courant, on utilise souvent le terme de myopathie pour parler dedystrophie musculaire.

Prévalence

Les dystrophies musculaires font partie des maladies rares et orphelines. Il est difficile d'en connaître la fréquence exacte, puisque cela regroupe des maladies différentes. Certaines études estiment qu’environ 1 personne sur 3 500 en est atteinte.

À titre d'exemple :

• La myopathie de Duchenne1 Duchenne1concerne environ un garçon sur 3500.
• La myopathie de Becker concerne 1 garçon sur 18 0002,
• La dystrophie facio-scapulo-humérale concerne environ 1 personne sur 20 000.
• La maladie d’Emery-Dreifuss, concerne 1 personne sur 300 000 et entraîne une rétraction des tendons ainsi qu’une atteinte du muscle cardiaque

Certaines dystrophies musculaires sont plus fréquentes dans certaines régions du monde. Ainsi : 

• Lla myopathie congénitale dite de Fukuyama concerne surtout le Japon.
• Au Québec en revanche, c'est la dystrophie musculaire oculo-pharyngée qui domine (1 cas pour 1 000 personnes), alors qu’elle s'avère très rare dans le reste du monde (1 cas pour 100 000 en moyenne1)Comme son nom l’indique, cette maladie touche principalement les muscles des paupières et de la gorge.
• De son côté, la maladie de Steinert ou "myotonie de Steinert", est très répandue dans la région du Saguenay-Lac St-Jean, où elle touche environ 1 personne sur 500.
• Les sarcoglycanopathies sont plus fréquentes en Afrique du Nord et concernent une personne sur 200 000 dans le Nord-Est de l’Italie.
• Les calpaïnopathies ont d’abord été décrites dans l’île de la Réunion. Une personne sur 200 000 est touchée.

Causes

Les dystrophies musculaires sont des maladies génétiques, c’est-à-dire qu’elles sont dues à une anomalie (ou mutation) d’un gène nécessaire au bon fonctionnement des muscles ou à leur développement. Lorsque ce gène est muté, les muscles ne peuvent plus se contracter normalement, ils perdent leur vigueur et s'atrophient.

Plusieurs dizaines de gènes différents sont impliquées dans les dystrophies musculaires. Le plus souvent, ce sont des gènes qui « fabriquent » des protéines situées dans la membrane des cellules musculaires3.

A titre d'exemple :

• La myopathie dystrophie musculaire de Duchenne est liée à un déficit en dystrophine, une protéine située sous la membrane des cellules musculaires et qui joue un rôle dans la contraction du muscle.
• Dans près de la moitié des dystrophies musculaires congénitales (qui apparaissent à la naissance), c'est un déficit en mérosine, un constituant de la membrane des cellules du muscle, qui est en cause.

Comme de nombreuses maladies génétiques, les dystrophies musculaires sont le plus souvent transmises par les parents à leur enfant. Plus rarement, elles peuvent aussi « apparaître » spontanément, lorsqu’un gène mute accidentellement. Dans ce cas, le gène malade n'est pas présent chez les parents ou les autres membres de la famille.

La plupart du temps, la dystrophie musculaire se transmet de manière récessive. En d'autres termes, pour que la maladie s'exprime, il faut que les deux parents soient porteurs et transmettent le gène anormal à l'enfant. Mais la maladie ne se manifeste pas chez les parents, car chacun n'est porteur que d'un seul gène parental anormal et non de deux gènes parentaux anormaux. Or, un seul gène normal suffit pour que les muscles fonctionnent normalement.
Par ailleurs, certaines dystrophies ne touchent que les garçons : c’est le cas de la myopathies de Duchenne et de la myopathie de Becker. Dans les deux cas, le gène en cause dans ces deux maladies est situé sur le chromosome X qui existe en un seul exemplaire chez les personnes de sexe masculin.

Deux grandes familles

On distingue généralement deux grands familles de dystrophies musculaires :

- les dystrophies musculaires dites congénitales (DMC), qui apparaissent dans les 6 premiers mois de la vie. Il en existe une dizaine de formes, de gravité variable, dont la DMC avec déficit primaire en mérosine, la DMC d’Ullrich, le syndrome de la colonne raide et le syndrome de Walker-Warburg;

- les dystrophies musculaires apparaissant plus tard dans l’enfance ou à l’âge adulte, comme exemples3 :

• La myopathie de Duchenne
• La myopathie de Becker
• La myopathie d’Emery-Dreyfuss (il en existe plusieurs formes)
• La myopathie facio-scapulo-humérale, aussi appelée myopathie de Landouzy-Déjerine
• Les myopathies des ceintures, ainsi nommées, car elles touchent surtout les muscles situés autour des épaules et des hanches.
• Les dystrophies myotoniques (types I et II), dont fait partie la maladie de Steinert. Elles sont caractérisées par une myotonie, c’est-à-dire que les muscles ne parviennent pas à se relâcher normalement après une contraction.
• La myopathie oculo-pharyngée

Évolution

L’évolution des dystrophies musculaires est très variable d’une forme à l’autre, mais aussi d’une personne à l’autre. Certaines formes évoluent rapidement, conduisant à la perte précoce de la mobilité et de la marche et à des complications cardiaques ou respiratoires parfois fatales, tandis que d’autres évoluent très lentement sur des dizaines d’années. La plupart des dystrophies musculaires congénitales, par exemple, n'évoluent pas ou peu, même si les symptômes peuvent être graves d'emblée3.

Complications

Les complications varient énormément selon le type de dystrophie musculaire. Certaines dystrophies peuvent atteindre les muscles respiratoires ou le coeur, avec des conséquences parfois très graves.
Ainsi, les complications cardiaques sont assez fréquentes, notamment chez les garçons atteints de la myopathie de Duchenne.

En outre, la dégénérescence musculaire conduit le corps et les articulations à se déformer peu à peu : les personnes atteintes peuvent souffrir de scoliose. On observe fréquemment un raccourcissement des muscles et des tendons, qui donne lieu à des rétractions musculaires (ou tendineuses). Ces différentes atteintes se traduisent par des déformations articulaires : les pieds et les mains sont tournés vers l’intérieur et vers le bas, les genoux ou les coudes se déforment...

Enfin, il est fréquent que la maladie s’accompagne de troubles anxieux ou dépressifs qui doivent être pris en charge.

Les symptômes des dystrophies musculaires

Les dystrophies musculaires se manifestent toutes par une faiblesse musculaire ayant tendance à s’aggraver progressivement, même les symptômes varient selon le type de dystrophie musculaire. Selon les cas, d’autres symptômes peuvent être présents, comme des troubles cardiaques et respiratoires, des anomalies des yeux (malformations, cataracte), un déficit intellectuel, des troubles hormonaux, etc.
Caractéristiques des dystrophies musculaires les plus fréquentes :

• Myopathie de Duchenne : le plus souvent, les symptômes commencent vers l'âge de 3 ans à 5 ans. En raison de l'affaiblissement des muscles des jambes, les enfants qui marchaient jusqu’alors « normalement » tombent fréquemment et ont des difficultés à se relever. Courir, marcher et sauter devient pour eux de plus en plus laborieux. Les muscles perdent du volume au fur et à mesure qu'ils s'affaiblissent, à l’exception des muscles des mollets qui peuvent apparaître hypertrophiés (par remplacement de la masse musculaire par de la graisse). Les enfants se plaignent souvent de crampes et de douleurs musculaires. La maladie évolue assez rapidement dès qu'apparaissent les premiers symptômes. Le recours à un fauteuil roulant s'impose généralement vers l'âge de 12 ans. Les rétractions musculaires entraînent l’apparition d’une scoliose et de déformations des articulations. Par ailleurs, certains enfants atteints présentent un léger retard mental. Vers la fin de l’adolescence, il est fréquent que des complications cardiaques surviennent (insuffisance cardiaque), ainsi que des troubles respiratoires nécessitant la mise sous ventilation assistée. L’espérance de vie est diminuée (de 20 à 30 ans en moyenne).
• Myopathie de Becker : les symptômes sont comparables à ceux de la myopathie de Duchenne, mais ils sont moins marqués et l’évolution est moins rapide. Les symptômes débutent vers 5 à 15 ans, parfois plus tard, et se caractérisent par une perte progressive de la force des muscles des membres et du tronc. Dans plus de la moitié des cas, la marche reste possible jusqu’à l’âge de 40 ans environ. En revanche, l'atteinte cardiaque est fréquente et peut apparaître d'emblée..
• Maladie  de Steinert : Il s’agit de l’une des 3 myopathies les plus fréquentes chez l’adulte, et de la plus fréquente au Québec. Les symptômes sont très variables d’une personne à l’autre. S'ils apparaissent en général vers 30 ou 40 ans, il existe toutefois des formes à début plus précoce (formes juvénile et congénitale). La myotonie, une contraction musculaire anormalement prolongée (le muscle se relâche trop lentement), est surtout présente aux mains, et parfois à la langue. Les muscles du visage peuvent également être touchés ainsi que les muscles du cou et des chevilles. Des symptômes cardiaques et respiratoires sont souvent présents et potentiellement graves. Des troubles digestifs, respiratoires, hormonaux, oculaires ainsi qu'une infertilité, et une calvitie précoce sont également fréquents.

• Myopathies des ceintures : les symptômes apparaissent généralement assez tard dans l'enfance ou au début de l'âge adulte (vers 20 ans). Les muscles des épaules et des hanches s'affaiblissent graduellement, tandis que les muscles de la tête et du cou et le diaphragme ne sont généralement pas atteints. Cependant, même si certaines formes s’accompagnent d’une atteinte respiratoire, elle reste stable. L’atteinte cardiaque est rare. L’évolution est très variable, selon la forme.
• Myopathie facio-scapulo-humérale (maladie de Déjerine-Landouzy) : les symptômes apparaissent généralement tard dans l'enfance ou à l'âge adulte (vers 10 à 40 ans). Comme son nom l’indique, elle touche surtout les muscles du visage, des épaules et des bras. Ainsi, il devient difficile d'esquisser un sourire, de siffler et de fermer les yeux. La perte de la mobilité survient dans 20 % des cas environ. La maladie évolue lentement et l’espérance de vie est normale2.
• Dystrophies musculaires congénitales. Les symptômes varient d’une forme à l’autre, mais sont présents à la naissance ou dans les premiers mois de vie. Le bébé a peu de tonus musculaire (hypotonique), a des difficultés à téter et à avaler, parfois même à respirer. Ces dystrophies peuvent s’accompagner entre autres de malformations cérébrales, de retard mental, de malformations des yeux.
• Myotonie oculo-pharyngée : cette maladie est relativement fréquente au Québec. Les symptômes apparaissent en général vers 40 ou 50 ans. Les premiers signes de la maladie se manifestent par les paupières qui tombent, suivis par une faiblesse des muscles des yeux, du visage et de la gorge (pharynx), à l'origine de difficultés à déglutir les aliments. La progression de la maladie est lente.

Les facteurs de risque et la prévention des dystrophies musculaires

Facteurs de risque

• Antécédents familiaux de dystrophie musculaire (parents, fratrie…).

• Enfant déjà porteur d'une dystrophie musculaire qui fait craindre un risque semblable pour les autres enfants à venir. 

Prévention

Si une personne est porteuse du gène de la maladie, il n’y a aucun moyen de prévenir l’apparition des symptômes. Les couples ayant des antécédents familiaux de la maladie (cas de dystrophie musculaire dans la famille ou naissance d’un premier enfant atteint) peuvent consulter un conseiller en génétique(médecin généticienou spécialiste en diagnostic prénatal) afin de connaître le risque de donner naissance à un enfant malade. Aujourd’hui, des tests de dépistage permettent de déceler la maladie, avant la naissance ou même avant l’implantation de l’embryon dans l’utérus (diagnostic prénatal ou préimplantatoire). Ils permettent aussi de savoir s’il s’agit d’un accident génétique dans les chromosomes de l’enfant, alors que les parents ne sont pas porteurs du gène (le risque pour un enfant à venir est alors normal).

Les traitements médicaux des dystrophies musculaires

Il n'existe pas encore de traitement médicamenteuxefficace pour guérir les dystrophies musculaires ou pour freiner leur évolution. L'objectif de la prise en charge médicale est donc de limiter les déformations articulaires et thoraciques et d’aider les malades à vivre le plus confortablement possible. Pour autant, les différentes recherches en thérapie génique (remplacement des gènes défectueux par des gènes sains) s'avèrent très actives dans le domaine des maladies musculaires et représentent donc une voie prometteuse en matière de traitement dans les années à venir.

Physiothérapie et traitements orthopédiques

Des séances régulières de physiothérapie sont indispensables pour aider les personnes dans leur vie quotidienne. Le suivi en centre de réadaptation permet de préserver la mobilité, d’entretenir la souplesse et de limiter les douleurs musculaires et articulaires, grâce à des séries d’exercices et de massages.

L'évolution de la maladie oblige le port d’appareillage (ou orthèses) est souvent nécessaire pour limiter les déformations :

• Port d'un corset pour soulager les articulations
• Canne ou béquille, pour compenser les douleurs ou difficultés à la marche
• Recours au fauteuil roulant étant souvent nécessaire par la suite.

Enfin, la chirurgie orthopédique peut être proposée selon le cas pour rectifier les déformations articulaires, notamment la scoliose, et améliorer la qualité de vie et la fonction respiratoire. La chirurgie des membres permet aussi, dans certains cas, de limiter le handicap et de maintenir ou prolonger la capacité à la marche.

Médicaments

A l'heure actuelle, aucun traitement ne permet de guérir ces maladies. Néanmoins, certains médicaments peuvent aider à soulager les symptômes, comme les douleurs musculaires, les crampes ou la myotonie. C’est le cas de la diphénylhydantoïne (Dilantin®), de la méxilétine (Mexitil®), du baclofène (Liorésal), du dantrolène (Dantrium®) et de la carbamazépine (Tégrétol®).

Par ailleurs, les garçons atteints de la myopathie de Duchenne et parfois de la myopathie de Becker peuvent bénéficier d’un traitement par corticoïdes (prednisone). L’action anti-inflammatoire des corticoïdes permet de ralentir la progression de la maladie. Cependant, ce traitement entraîne de nombreux effets indésirables qui le rendent parfois difficile à supporter. Parmi les effets secondaires les plus fréquents, citons la prise de poids excessive, la diminution de la densité des os (entraînant un risque de fracture), l’hypertension artérielle, l’apparition d’une cataracte, des troubles de l’humeur. À long terme, l'efficacité des corticoïdes dans ces deux indications est incertaine.

Fréquents lors de certaines dystrophies musculaires, les troubles cardiaques nécessitent un suivi et une prise en charge adaptés. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) seuls ou associés à des bêta-bloquants, deux classes de médicaments habituellement utilisés contre l’hypertension, s'avèrent efficaces pour réduire l’atteinte cardiaque chez les personnes atteintes de la myopathie de Duchenne.

Autre traitement possible en cas d'atteinte cardiaque, l'utilisation de l'éplérénone, un médicament dit "anti-aldostérone" et utilisé dans la prise en charge des insuffisances cardiaques. D'autres études sont en cours afin de mieux évaluer l'efficacité de ce traitement.

Par ailleurs, l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) est parfois indiquée chez les personnes atteintes présentant de graves troubles du rythme cardiaque.

Attention. Certains médicaments, comme le diclofénac (Apo-Diclo®, Arthrotec®), peuvent aggraver l’insuffisance cardiaque4. Consulter votre médecin avant de prendre un nouveau médicament, quel qu’il soit.

Assistance respiratoire

L’atteinte des muscles respiratoires est fréquente, surtout dans la myopathie de Duchenne ou la maladie de Steinert. Elle se traduit par une difficulté à respirer, un essoufflement, une fatigue au réveil ou encore une toux faible. Elle peut nécessiter la mise en place d’une assistance respiratoire, notamment la nuit. Dans les cas graves, il est parfois nécessaire de pratiquer une trachéotomie, c’est-à-dire une ouverture dans la trachée pour assurer la ventilation.

Alimentation et nutrition Si les corticoïdes peuvent entraîner une prise de poids rendant les mouvements encore plus difficiles, les dystrophies musculaires graves font souvent perdre du poids. En outre, l’atteinte des muscles masticateurs et ceux permettant la déglutition peut rendre l’alimentation difficile, de même que la difficulté à se servir de ses bras affaiblis pour manger. D'où l'intérêt d'éviter la dénutrition en prenant les dispositions qui s'imposent, comme l'usage d'ustensiles adaptés, d'un mobilier d'une hauteur suffisante et la consommation des aliments à consistance molle. Parfois, des suppléments alimentaires s'avèrent utiles pour maintenir un bon état nutritionnel.

Références

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Bibliographie

Biron P (Dir). Encyclopédie médicale de la famille, Association médicale canadienne et Dorling Kindersley Limited, Canada, Angleterre, 1993.
Jeanpierre M. Génétique médicale, formelle, chromosomique, moléculaire, clinique. Edition Masson, 2004.
Maladie de Steinert. F. Bouhour, M. Bost, C. Vial. La Presse Médicale. Vol 36, N° 6-C2 - juin 2007 pp. 965-971. Article publié en partenariat avec Orphanet www.orpha.net
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Notes

1. Site de l’Association Française contre les Myopathies (AFM). Qu’est-ce qu’une maladie neuromusculaire? www.afm-france.org
2. Cardiac involvement in muscular dystrophies. Beynon RP, Ray SG. QJM. 2008 May;101(5):337-44. Epub 2008 Jan 31. Review.
3. AFM. Savoir et comprendre. Zoom sur les dystrophies musculaires congénitales (avril 2008).
3. Congenital muscular dystrophies: new aspects of an expanding group of disorders. Lisi MT, Cohn RD. Biochim Biophys Acta. 2007 Feb;1772(2):159-72. Epub 2006 Sep 20. Review.
4. Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy. Finsterer J, Stöllberger C. Can J Cardiol. 2008 Oct;24(10):786-92. Review.
5. Creatine for treating muscle disorders. Kley RA, Vorgerd M, Tarnopolsky MA. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004760. Review.
6. Folkers K, Simonsen R. Two successful double-blind trials with coenzyme Q10 (vitamin Q10) on muscular dystrophies and neurogenic atrophies. Biochim Biophys Acta 1995 May 24;1271(1):281-6.