La localisation des fistules dentaires fait qu’elles concernent plusieurs spécialités médicales, mais c’est bien le chirurgien-dentiste qui est le mieux placé pour en apprécier la nature. Longtemps asymptomatiques et souvent cachées dans les replis muqueux, les fistules dentaires sont malgré tout assez fréquentes : les erreurs de diagnostic et de traitement à son égard vont généralement bon train. 

Définition

Du latin fistula, qui signifie « tube », la fistule dentaire est un conduit mettant en communication une lésion à proximité de la dent avec un orifice de sortie1. Cet orifice d’évacuation s’ouvre soit au niveau de la muqueuse gingivale, soit dans une cavité naturelle de la face (sinus, orbites, plancher des fosses nasales), soit au niveau de la peau. Ces conduits livrent passage de façon permanente ou épisodique à de la salive ou plus fréquemment du pus lié à une lésion dentaire plus ou moins profonde.

Certaines fistules existent dès la naissance, mais la plupart apparaissent à des périodes variées de la vie. Les chercheurs ont noté qu’elle prévalait davantage chez des populations jeunes2, de 10 à 30 ans en moyenne.

Elle est le témoignage relativement discret d’une infection « bloquée » au stade chronique. Il peut donc s’écouler des mois, voire des années avant que l’infection en lien avec la fistule soit diagnostiquée et enfin soignée3.

Les symptômes d'une fistule

Les fistules dentaires ne sont pas évidentes à repérer : les généralistes eux-mêmes passent souvent à côté. Cela peut s’expliquer par le manque de signes cliniques qui les accompagnent. La plupart des personnes ne sont pas conscientes de souffrir d’un problème dentaire et ont assimilé la fistule à un simple « bouton ».

Il faut savoir néanmoins qu’en moyenne, une dent sur six présentant un statut inflammatoire (une carie par exemple) engendre une fistule. Les dents les plus touchées par le phénomène sont celles qui sont nécrosées et celles qui ont déjà été traitées « endodotontiquement », c’est-à-dire dont l’intérieur a été traité par un chirurgien-dentiste.

Les fistules muqueuses sont très largement supérieures à celles qui percent la peau4. Environ 1 fistule d’origine dentaire sur 20 est cutanée. Néanmoins, en cas de fistule cervico-faciale, c’est l’origine dentaire qui doit être soupçonnée.

De manière générale, les fistules retrouvées sur le nez, la lèvre supérieure et la région infra-orbitaire concernent les incisives et canines, tandis que les fistules des régions sous maxillaires, du cou, de la joue concernent davantage les molaires et prémolaires8. 

L’aspect va différer selon l’ancienneté de la fistule.

Si elle est récente, les bords sont décollés, voire légèrement œdématiés. Si elle est ancienne, l’orifice se trouve au fond d’une nette dépression.

Le plus souvent, l’orifice de la fistule est légèrement brunâtre et s’accompagne d’une légère croûte qui tombe régulièrement pour livrer passage à une minuscule goutte de pus. Le nodule est compris entre 2 mm et 1 cm de diamètre9. Parfois, il est difficile à voir car caché dans un repli muqueux.

On utilise l’examen radiologique pour diagnostiquer avec succès la fistule et prendre connaissance des trajets fistuleux d’origine dentaire. 

Mécanismes de la fistulisation

A l’origine d’une fistule, on retrouve fréquemment des infections odontologiques causées par des bactéries appartenant à la flore buccale. Lorsqu’elles atteignent les tissus de profondeur, elles sont susceptibles de précipiter l’apparition des affections dentaires les plus fréquentes, à savoir les caries, les gingivites et les parodontites. 

Dans le cas de la fistule, la nécrose de la pulpe dentaire consécutive à une carie très évoluée ou à un traumatisme dentaire passé inaperçu, est la cause la plus fréquente.

Lorsque la pulpe est envahie par des bactéries, l’inflammation et l’œdème entraînent rapidement une congestion, puis une nécrose du fait de l’espace clos et rigide dans lequel sont maintenus les tissus. Cette nécrose entraîne une infection qui peut prendre deux cheminements :

1)      Soit elle évolue d’un seul tenant sur un mode aigu, causant des douleurs particulièrement féroces.

2)      Soit elle se refroidit rapidement et devient « chronique » : elle passe inaperçu pendant des mois, voire des années mais peut se « réchauffer » à tout moment et ramener au cas précédent5.

Cette infection des tissus profonds, devenue chronique, peut provoquer un phénomène de fistulisation.

De quoi dépend la « chronicité » d’une infection ?

La progression chronique ou aiguë dépend de nombreux facteurs comme la virulence des bactéries, leur nombre, la résistance immunitaire de la victime, de l’anatomie des zones concernées et de l’écoulement possible du pus. Toutes ces données pouvant varier avec le temps, l’infection peut passer de la chronicité au caractère aigu à tout moment.

Le lieu de l’infection, la position des dents concernées et celles des insertions musculaires vont déterminer si le trajet fistuleux percera la peau ou la muqueuse.

Causes

La carie dentaire est incontestablement la cause majeure des fistules dentaires. Typiquement, les fistules sont asymptomatiques, mais lorsque le canal fistuleux vient à être obstrué, une douleur peut apparaitre6. La dent concernée est souvent plus ou moins mobile, signe de l’absence de vitalité pulpaire.

Les contusions, subluxations, fêlures et fractures peuvent également être à l’origine de fistules, du fait des lésions de la pulpe qu’elles provoquent. La fréquence de survenue de fistule pour les dents fracturées serrait d’environ 35 %7.

Les accidents thérapeutiques odontologiques et les suites d’une extraction de dent sont également les causes possibles d’une fistule dentaire.

Enfin, les dents incluses, ces dents qui n’ont pas totalement fait éruption dans la cavité orale (c’est souvent le cas des dents de sagesse), peuvent provoquer des péricoronarites et des infections diverses des gencives, dont la chronicité peut s’accompagner d’un drainage vers la cavité buccale. 

Prise en charge

Pour éradiquer la fistule dentaire, il est indispensable de traiter la cause dentaire à l’origine de la lésion cutanée ou muqueuse. Les tentatives antiseptiques ou antibiotiques n’auront aucun effet tant que la cause n’est pas traitée. Une fois résolue, la fistule tend à disparaître rapidement10, entre 5 et 15 jours, même s’il peut persister une légère cicatrice, notamment si la fistule est ancienne. Au bout de quelques mois, elle passe néanmoins inaperçue11. 

Fiche créée : septembre 2016